의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 바터팽대부암(Ampulla of vater cancer)으로 진단받은 청구외 이○○에게 2002. 6. 20.부터 2002. 6. 30.까지 투여한 메로펜주사 0.5g짜리 64개에 해당하는 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2002. 9. 24. 그 의료급여비용 130만4,512원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 2. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 이○○은 바터팽대부암의 진단을 받은 75세된 여자환자로서 2002. 5. 16. 위플수술(Whipple's op)을 시행하고, 2002. 5. 26. 이차적으로 완전 췌장절제술 및 비장절제술(complete pancreatectomy & splenectomy)을 시행한 후, 당뇨병과 복강내패혈증(intra abdominal sepsis)이 해결안된 상태에서 수술부위농(op wound site pus color)이 지속적으로 스며나오며, 헤모박 부위 균배양검사(H/Vac culture)상 슈도모나스균(pseudomonas)이 동정(動靜)되어 감염내과 협의진료 후 메로펜주사를 2002. 6. 13.부터 투여하기 시작하였으며, 2002. 6. 19. 피그테일카테터 균배양검사상 메치실린내성포도상구균(MRSA)이 동정(動靜)되어 이의 감염치료에 효과적인 반코마이신(Vancomycin)의 병용투여가 불가피하였음에도 메로펜주사 0.5g짜리 64개에 해당하는 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 항생제를 선택할 때에는 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고, 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며, 약제감수성 검사결과 내성이 확인되면 다른 항생제로 변경투여하여야 함에도 청구인은 위 이○○의 2차 수술 후, 수술부위농에 대한 균배양검사결과 이미페넴(Imipenem)에 약제감수성이 보여 2002. 6. 12. 감염내과와 협의진료를 하고, 이미페넴과 같은 베타락탐계열의 항생제인 메로펜주사를 2003. 6. 13.부터 투여하였으나, 2002. 6. 19. 수술부위농에 대한 균배양검사결과 이미페넴에 내성이 있음이 확인되었으며, 2002. 6. 17. 피그테일카테터부위농의 균배양검사결과와 2002. 6. 25. 객담(가래)에 대한 균배양검사결과 모두 이미페넴에 내성이 확인되었음에도 감염내과와 다시 협의진료하지 아니하고 메로펜주사를 2002. 6. 30.까지 계속 투여하였는 바, 2002. 6. 13.부터 2002. 6. 19.까지 투여된 메로펜주사 0.5g짜리 42개는 인정하고, 이미페넴에 대한 내성이 확인된 이후 2002. 6. 20부터 2002. 6. 30.까지 투여된 메로핀주사 0.5g짜리 64개에 대한 의료급여를 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 경과기록지, 수술기록지, 중환자실기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 바터팽대부암으로 2002. 5. 5. 청구인 병원에 입원한 청구외 이○○(여, 입원당시 74세)에게 2002. 5. 16. 위플수술(Whipple's op)을 시행하고, 2002. 5. 26. 이차적으로 완전 췌장절제술 및 비장절제술(complete pancreatectomy & splenectomy)을 시행하였다. (나) 청구인이 위 이○○에 대하여 2002. 6. 12. 수술부위농 에 대한 균배양검사를 한 결과 이미페넴에 감수성(susceptible)이 있는 것으로 확인되어 감염내과와 협의진료를 하고, 이미페넴과 같은 계열의 항생제인 메로펜주사를 2003. 6. 13.부터 투여하였다. (다) 청구인이 위 이○○에 대하여 2002. 6. 19. 수술부위농에 대한 균배양검사를 다시 한 결과 이미페넴에 내성(resistant)이 있는 것으로 확인되었고, 2002. 6. 17. 피그테일카테터부위농에 대한 균배양검사결과와 2002. 6. 25. 객담(가래)에 대한 균배양검사결과 모두 이미페넴에 내성이 있는 것으로 확인되었으며, 감염내과와 다시 협의진료하지 아니하고 메로펜주사를 2002. 6. 30.까지 계속 투여하였다. (라) 청구인이 위 이○○을 치료하기 위하여 2002. 6. 13.부터 2002. 6. 30.까지 메로펜주사 0.5g짜리를 모두 106개 투여하였는데, 그 중 2002. 6. 20.부터 2002. 6. 30.까지 투여한 메로펜주사는 64개이다. (마) 청구인이 위 이○○에게 2002. 6. 20.부터 2002. 6. 30.까지 투여한 메로펜주사 0.5g짜리 64개에 해당하는 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2002. 9. 24. 그 의료급여비용 130만 4,512원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 2. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(약제)(보건복지부고시 제2001-28호) 1. 일반원칙의 [항생제]에 의하면, 항생제는 타약제와 달리 요양급여의 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 이○○에 대하여 2002. 6. 12. 수술부위농에 대한 균배양검사를 한 결과 이미페넴에 감수성이 있는 것으로 확인되어 감염내과와 협의진료를 하고, 이미페넴과 같은 계열의 항생제인 메로펜주사를 2003. 6. 13.부터 투여하였으나, 2002. 6. 19. 수술부위농에 대하여 다시 균배양검사를 하였을 때에는 이미페넴에 내성이 있는 것으로 확인되었고, 2002. 6. 17. 피그테일카테터부위농에 대한 균배양검사 등에서도 모두 이미페넴에 내성이 있는 것으로 확인되었음에도 감염내과와 아무런 협의도 없이 2002. 6. 20. 이후에도 계속해서 위 이○○에게 메로펜주사를 투여하였는 바, 이는 환자의 병력이나 약제투여의 적합성 등을 고려하지 아니하고, 항생제를 무차별로 투여한 경우에 해당된다고 할 것이며, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고도 볼 수 없으므로 2002. 6. 20.부터 2002. 6. 30.까지 투여한 메로펜주사 0.5g짜리 64개에 해당하는 의료급여비용 130만 4,512원을 감액조정하고, 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각결정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.