의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 최○○의 죽상경화증을 치료하기 위하여 경피적관상동맥확장술(PTCA)을 시행하면서 사용한 Balloon Catheter 2개 중 1개에 대한 의료급여비용 1,085,220원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 6. 7. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 11. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 좌전하행지(LAD) 병변(정상혈관 3.5mm)에 3.0mm Balloon Catheter로 Ballooning한 후 우횡지원위부(distal RCA) 병변(정상혈관 2.0mm)에 2.0mm Balloon Catheter로 Ballooning을 시행하였는 바, 혈관 굵기가 1.5mm 차이가 나고 환자의 상태에 따라 부득이 3.0mm의 큰 size balloon을 먼저 사용한 후 2.0mm의 작은 size balloon을 뒤에 사용한 것으로 작은 balloon을 먼저 사용하여야 한다는 원칙에 의거한 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 최○○의 영상자료를 보면 실제 병변은 두혈관으로 좌전하행지는 정상혈관이 3.5mm이고 협착이 80%로 임상적으로 확장술을 시행할만한 의미있는 병변으로 확인되고, 우횡지원위부의 폐쇄는 정상혈관이 2.0mm이며 협착영역이 넓지 않아 확장술을 시행하기에는 의미있는 병변으로 판단하기에는 무리가 있는 상태로 확인되며, 실제 시술은 우횡지원위부의 폐쇄에 대하여 amplatz G-wire를 이용하여 삽입(wiring)을 실시하였으나 병변이 견고하여 G-wire가 통과되지 않고 Guiding catheter judkin으로 재시도 하여도 통과되지 않아, 우선 좌전하행지 병변에 확장술 및 스텐트삽입술부터 시행한 것이 확인되어 기심사시에 좌전하행지에 사용한 3.0mm Balloon Catheter 1개와 stent(금속망) 1개를 인정하였고, 재차 우횡지전위부에 balloon catheter을 이용하여 guiding하였으나 실제 병변을 통과하지 못한 것으로 판단되고, balloon 시술을 하였다고 주장하나 초기 병변과 비교하여 별다른 차이의 흐름도 보이지 않아 "요양급여의기준에관한규칙"을 참조할 때 비용효과적인 면에서 고가의 balloon catheter를 사용할만한 효과적인 치료로 판단하기에는 무리가 있고, 통상 2.5mm 이하의 작은 혈관은 확장술을 시행하더라도 재협착율이 높으므로 파열 또는 석회화가 있거나, 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄된 경우 등에 인정한다는 ○○위원회의 결정사항을 참조하여 우횡지원위부의 폐쇄에 사용한 2.0mm balloon catheter 1개를 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판청구서, 진료내역, 의사소견서 및 영상자료 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 최○○은 입원당시 67세된 여자환자로서 죽상경화증으로 2002. 2. 10. 청구인 병원에 입원하였고, 청구인이 위 최○○의 병을 치료하기 위하여 80%의 협착이 있는 좌전하행지 병변(정상혈관 3.5mm)에 3.0mm balloon catheter을 사용하여 풍선확장술을 시행하고 잔여협착이 60%임이 확인되어 스텐트삽입술을 시행한 후, 폐쇄된 우횡지원위부 병변(정상혈관 2.0mm)에 2.0mm balloon catheter을 사용하여 풍선확장술을 시행하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 최○○에게 경피적관상동맥확장술(PTCA)을 시행하면서 사용한 balloon catheter 2개중 1개에 대한 의료급여비용 1,085,220원이 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 심사사례 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 6. 7. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 ○○위원회의 전문위원의 자문을 받아 2002. 11. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 경피적관상동맥확장술시 치료재료 인정기준(보건복지부 고시 제2001-43호, 2001. 8. 8.)에 의하면, "Balloon Dilatation Catheter 와 Balloon Dilatation Catheter 삽입용 G-wire : PTCA용 Balloon Catheter는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt. 와 Lt. 관상동맥(Coronary Artery)에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적관상동맥확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이가 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이 1.0mm 이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 Balloon Catheter와 G-wire는 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관 굵기에 관계없이 2개 인정함"으로 되어 있다. (라) ○○위원회에서 2002. 2. 8.자 결정한 PTCA Balloon Catheter 및 Stent 인정여부에 대한 심사사례에 의하면, "통상 2.5mm 이하의 small coronary arteries의 경피적관상동맥확장술 또는 스텐트삽입술은 재협착율이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술 등을 시행하는 것은 타당하지 않음. 다만 2.5mm이하의 작은 혈관이더라도 dissection 또는 calcification이 있거나, 다른 관상동맥혈관이 모두 occulsion이 있는 경우 등에 스텐트삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직하다고 판단됨"으로 되어 있다. (마) 담당의사의 소견서에 의하면, 두 혈관의 상태 상 LAD에 먼저 PTCA를 시행하였고 그 결과 잔여협착이 60% 정도 남아 있어 스텐트를 삽입한 후 우횡지전위부의 전체폐쇄(RCA distal total occulsion)를 해결하기 위하여 와이어 삽입을 시도하였으나 잘되지 않았고 폐쇄부위 다음의 혈관 굵기를 잘 모르는 상태에서 LAD에 사용하였던 balloon(3.0mm)으로 시술을 하기에는 너무 커서 2.0mm의 balloon으로 시행하기로 하고 발룬카테터 지지(balloon supporting)하에 어렵게 wring를 할 수 있었고 그 후 혈류 흐름이 좋아져 시술을 마쳤다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 적확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구외 최○○의 우횡지원위부 병변은 정상혈관이 2.0mm의 작은 혈관으로 협착영역이 넓지 아니하여 혈관확장술을 시행하기에는 부적당한 것으로 보이고, 파열 또는 석회화가 있거나 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄되었음이 확인되지 않으므로, 위 우횡지원위부 병변에 고가인 Balloon Catheter를 사용한 것은 위 인정기준 및 심사사례 등 관련규정에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인이 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.