의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 요부통이 있는 청구외 김○○에 대하여 경피적척추성형술을 실시한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 김○○에 대하여 경피적척추성형술을 실시한 것은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2003. 1. 7. 이에 대한 의료급여비용 37만9,802원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 29. 청구인의 이의를 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 통상 척추성형술의 시행여부는 요배부에 국한된 통증이 심한 4개월 이내의 골다공증이 있는 척추골절환자에 시행하나 압박골절 부위의 심한배통과 심한 압통 등이 있을 경우에는 오래된 골절이라도 시행하여 좋은 결과를 얻을 수 있는 바, 위 김○○의 경우 3년 전부터 요부통이 있어 보존적 치료중이었으나 내원 3-4일 전부터 요배부의 심한 압통을 호소하여 응급실에 내원하였을 당시에는 수술이 불가피한 상황이었고, 수술 후 상태가 호전되어 퇴원하였으므로 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 경피적척추성형술에 대한 관련 문헌이나 진료심사평가위원회의 결정사항 등을 보면, 경피적척추성형술은 흉ㆍ요추부의 국소적이고 심한 동통 및 압통의 임상증상이 동반된 새로이 발생된 골절이 있는 환자를 대상으로 실시할 경우 요양급여비용을 인정하도록 되어 있는 바, 위 김○○의 경우 제출된 CT 및 단순 X-ray 촬영사진만으로는 최근에 압박골절이 발생하였다는 근거를 확인할 수 없을 뿐만 아니라 수술기록지에서도 골다공증성 제12흉추 진구성 압박골절 상병에 경피적척추성형술을 실시한 것으로 확인되고, 설사 청구인의 주장처럼 오래된 골절이라도 압박골절부위에 심한 배부통과 심한 압통 등이 있을 경우 척추성형술을 실시할 수 있다고 하더라도 위 김○○의 경우 그 근거를 입증할만한 내역을 확인할 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서, 진료심사평가위원회 결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○는 67세된 여자환자로 2002. 10. 4. 심한 요통을 이유로 청구인 병원 응급실에 내원하여 다발성 골다공증성 압박골절과 퇴행성 요추전위증 제3-4번간으로 진단되었다. (나) 청구인은 위 김○○의 골다공증성 제12흉추 ‘진구성(old)’ 압박골절 상병에 needle 2개 등을 사용하여 입원 당일 경피적척추성형술을 실시하였다. (다) 중앙심사평가위원회는 2001. 11. 5. "골다공증성 척추체 압박골절상병에 실시한 경피적척추성형술은 압박골절로 인한 흉ㆍ요추부의 국소적이고 심한 동통 및 압통의 임상증상과 Whole Body Bone Scan등으로 최근 골절이 확인된 경우로서, 자기공명영상(MRI)진단 결과 T1강조영상에서 저신호강도가 확인된 경우 또는 전산화단층촬영(CT) 결과 추체후방벽의 골절이 없는 것으로 인정된 경우에 인정한다"고 결정하였다. (라) 청구인의 위 김○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 피청구인은 위 김○○의 경우 제출된 CT 및 단순 X-ray 촬영사진만으로는 최근에 압박골절이 발생하였다는 근거를 확인할 수 없을 뿐만 아니라 수술기록지에서도 골다공증성 제12흉추 진구성 압박골절 상병에 경피적척추성형술을 실시한 것으로 확인되어 청구인이 위 김○○에 대하여 경피적척추성형술을 실시한 것은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2003. 1. 7. 의료급여비용 37만9,802원(수술료 18만2,712원, 재료대 19만7,690원)을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 4. 29. 청구인의 이의를 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 위 김○○의 경우 제출된 CT 및 단순 X-ray 촬영사진만으로는 최근 압박골절이 발생하였다는 근거를 확인할 수 없을 뿐만 아니라 진료기록지에서도 골다공증성 제12흉추 ‘진구성’ 압박골절 상병에 경피적척추성형술을 실시한 것으로 확인되고, 제12흉추 진구성 압박골절이 악화된 통증으로 발전하였다는 근거를 입증할만한 내역을 확인할 수도 없어 피청구인이 그 비용을 감액조정한 것으로, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점을 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.