의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 차○○의 입원료중 90일(2001. 9. 7. ～ 10. 29., 2002. 1. 1. ～ 1. 10., 2002. 1. 26. ～ 2. 22.)의 의학관리료 등 59만 4,000원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 1. 22. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 6. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 청구인은 2003. 6. 20. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구외 차○○는 교통사고로 2001. 2. 22. 청구인 병원에서 응급수술을 시행받고 퇴원하였으나 영양상태 불량, 욕창, 감염 등 전신상태가 악화되어 2001. 8. 16. 재입원한 후 측로기능부전(shunt malfunction)으로 진단되어 2001. 8. 21. 측로교정(shunt revision) 및 교환술을 시행하였고, 이후 정기적으로 뇌단층촬영을 하면서 뇌실크기변화 관찰을 요하였으며, 측로(shunt) 압력 조절이 필요하였고, 입원도중 욕창과 폐렴으로 매일 상처소독 및 항생제 치료를 요하였으며, 2002. 1. 18.에 측로기능부전으로 재수술하였고, 입원기간 도중 설사와 불명열으로 지속적인 내과 치료를 하는 등 이와같은 이유로 장기입원치료가 불가피하였으므로 입원료에 대한 의학관리료 삭감은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 차○○에 대한 전반적인 진료기록을 참조할 때 위 환자는 2001. 8. 18. 입원당시 구강섭취를 거의 못하고 전신상태가 악화되어 재입원하였고, 2001. 8. 21. 측로기능부전으로 측로교정수술을 시행하였으나 이 건 행정심판청구는 2001. 9. 7.부터 2002. 2. 22.(168일간)까지 해당 건으로 2001. 10. 30.부터 2001. 12. 31.(63일)까지는 구토(vomiting) 및 흡인(aspiration)의 증세가 있고, 고열(38.9°C)과 흉부방사선 촬영상 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia)이 확인되며, 또한 2002. 1. 11.부터 2002. 1. 25.(15일)까지에도 2002. 1. 25. 수술후 관찰기간을 감안하여 입원료를 인정하였다. 나. 그러나 2001. 9. 7.부터 2001. 10. 29.까지, 2002. 1. 1.부터 2002. 1. 10.까지, 그리고 2002. 1. 26.부터 2002. 2. 22.까지는 환자의 의식상태는 명료(alert)하고 활력징후(vital sign)도 양호하며 구강섭취도 증가한 상태(oral intake improved)로 확인되고, 또한 피부과적인 문제(skin rash등)가 있으나 이는 반드시 입원진료가 필요하다기 보다는 외래에서도 진료가 가능하였므로 따라서 동기간 동안에는 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에는 무리가 있다고 판단되어 동 기간중의 의학관리료를 심사조정하였으므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 차○○는 교통사고로 청구인 병원에 입원진료후 퇴원하였다가 전신상태(영양상태, 욕창, 감염)가 악화되어 재입원한 50세의 남자환자로서 2001. 8. 16.부터 2002. 2. 22.까지 청구인 병원에서 입원치료를 받았다. (나) 청구인의 청구외 차○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 진료기록부를 검토한 결과 일반병실료 168일 중 2001. 10. 30.부터 2001. 12. 31.까지(63일), 2002. 1. 11.부터 2002. 1. 25.(15일)까지 총 78일간의 입원료는 모두 인정하고, 2001. 9. 7.부터 2001. 10. 29.까지(53일), 2002. 1. 1.부터 2002. 1. 10.까지(10일), 2002. 1. 26.부터 2002. 2. 22.까지(27일) 총 90일간의 입원료 중 병원관리료와 간호관리료는 인정되나 의학관리료는 적정한 진료로 보기 곤란하다고 판단하여 「입원료 세부항목의 의미」(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.)의 규정에 의거하여 의학관리료에 대한 의료급여비용 594,000원을 감액조정하였다. (다) 위 차○○의 진료기록에 의하면 2001. 9. 7., 10. 15., 10. 22.의 경우 특이한 질병의 상태변화가 없고, 피부과 협진기록이 있으며, 2002. 1. 3. 진료기록에 의하면 특이한 신경학적 변화(neurologic change)와 열(fever)은 없는 것으로 기재되어 있고, 2002. 1. 25., 2. 2., 2. 10., 2. 17., 2. 22.자 진료기록에 의하면 전신상태가 대체로 양호하며, 전신에 피부발진(skin rash)이 있다는 기록외에 다른 특이한 기록은 없다. (라) 입원료 세부항목의 의미에 대한 보건복지부 고시(제2000-73호. 2000. 12. 30.)에 의하면, 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함한다고 되어 있다. (마) 장기입원여부에 대한 진료심사평가위원회의 2000. 12. 4.자 결정에 의하면 장기 입원진료한(1999. 9. 6. ～ 2000. 7. 10. 최초 입원일로부터 853일) 사례의 진료내역을 참조하여 볼 때, 지지요법(Supportive care)외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며 의사소견서상 빈번한 요로감염, 부비동염으로 간헐적인 항생제 치료를 행하고 있다고 하였으나 4-5년간의 장기 입원은 과하다고 사료되므로 1회/주 외래재진진찰료로 인정토록 한다고 되어 있고, 아울러, 장기 입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이며, 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 2000. 4. 1. 수가 개정전 항목별 차지비율을 참조하여 [의학관리료 30%] 또는 [의학관리료 30%+간호관리료25%]로 사례별로 심사하도록 되어 있고, 참고로 2001년 1월 수가개정시 입원료(의학관리료 40%, 간호관리료 25%, 병원관리료 35%)가 변경될 예정이라고 결정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구외 차○○에 대한 경과기록지상 이 건 입원기간 동안 90일간은 환자상태의 의식상태가 명료하고 활력징후도 양호하며 구강섭취도 증가한 상태가 확인되고, 피부과적인 문제는 있으나 이를 입원진료로 치료하기 보다는 외래로 통원치료하는 것이 적합한 점 등에 비추어 볼 때 이에 대하여 의학관리에 해당하는 직ㆍ간접 행위를 위 환자의 입원기간 동안 지속적으로 하였다고 인정하기는 어렵다 할 것이고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 사정도 없으므로 피청구인이 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.