의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 정○○(남, 71세)의 척추질환을 치료하기 위하여 척추후방고정술에 사용한 금속재료인 로드(Rod) 2개와 스크류(Screw) 4개에 대한 의료급여비용 277만 6,300원 및 수술료 14만 9,477원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2003. 5. 14. 의료급여비용 292만 5,777원을 감액조정하자 청구인은 2003. 5. 31. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 7. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 정○○은 척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준에 의거 요추부 MRI 촬영(L-spine MRI) 및 척수강조영 CT촬영(Myelo CT) 상 요추 2/3부위(L 2/3 level)에 퇴행성변화(degenerative change)로 인한 후관절비대(facet joint hypertrophy), 황색인대비대(ligamentum flavum hypertrophy)로 인해 척추관협착(canal stenosis) 및 L2/3 추간판파열(disc ruptured)된 환자로 단순한 후궁절제술 및 추간판절제술만으로는 root injury의 가능성이 높고 중심부(central portion)의 디스크 제거가 힘들어 광범위한 감압(wide decompression)이 필요하였으며, 불안정증(instability)을 줄이기 위하여 후방금속고정술을 시행하였는 바, 피청구인이 후방금속고정술의 필요성이 인정되지 않는다는 이유로 이 건 처분을 한 것은 이해하기 곤란하므로 감액조정된 의료급여비용은 전액 인정되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 정○○의 진료기록부, X선 필름 판독 결과 위 정○○의 요추 제2/3부위는 후관절비대 및 황색인대비대가 거의 없는 우측으로 치우친 추간판탈출이므로 부분적 척추후궁절제술 후 추간판절제술로 신경근감압만 실시하여도 충분한 치료효과를 기대할 수 있는 경우로서, 단순한 후궁절제술 및 추간판절제술로만으로는 root injury 가능성이 높고 중심부(central portion)의 디스크 제거가 힘들다는 청구인의 주장은 타당성이 없으며, 또한 노령의 추간판탈출증환자의 경우 후방고정술이 반드시 필요한 경우라 하더라도 매우 신중을 기하여 환자를 선택하여야 하고 추간판절제술로 신경근감압만 하더라도 증상의 호전을 기대할 수 있어 반드시 후방고정술이 필요치 않은 경우라 할 것이므로 재료대 및 수술비용을 인정하지 아니하고 심사조정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심사청구서, 이의신청서, 이의신청결정서, 진료기록부, 수술기록지, 의사소견서, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 정○○은 입원당시 71세 된 남자환자로서 척추관협착증(canal stenosis) 및 L2/3 추간판 파열(disc rupture)로 진단되어 2001. 6. 14. 후방금속고정수술을 받았다. (나) 피청구인은 청구인이 위 정○○의 후방금속고정술에 사용한 금속재료(Rod 2개, Screw 4개)에 대한 의료급여비용 277만 6,300원과 수술료 14만 9,477원은 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비심사ㆍ지급업무처리기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)의 결정사항 등을 참고하여 2003. 5. 14. 그 비용을 감액조정ㆍ통보하자 청구인이 2003. 5. 31. 이의신청을 하였고, 피청구인은 2003. 7. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보하였다. (다) 진료심사평가위원회의 2001. 2. 12.자 결정사항에 의하면 척추 협착 상병으로 감압 및 고정(decompression & instrumentation)시 L4-5, L1-2 부위에 각각 로드(Rod) 2개씩을 사용함은 타당하나 제출한 요추(L-Spine) X선사진, 요추(L-Spine) 씨티사진(CT)을 확인 결과 L 1-2에 대하여는 불안정성(instability)이 확인되지 않은 상태에서 감압도 시행하지 않고 고정술을 시행함은 납득 곤란하다는 이유로 L 1-2에 시행한 수술료와 재료대를 인정하지 아니하였고, 같은 위원회의 2002. 12. 9.자 결정사항에 의하면 수술내역 및 X선 필름을 참조하여 협착의 정도가 광범위한 감압술이 반드시 필요할 정도로 심하다고 판단되지 않는다는 이유로 수술료 및 재료대를 인정하지 아니하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 정○○에 대한 후방금속고정술 시술에 대하여 진료내역과 관련규정 등을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.