의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 제2요추～제1천추간 척추협착증(Spinal stenosis)으로 진단받은 청구외 나○○에게 척추후궁절제술 및 후방기구고정술을 시행하면서 치료재료인 CD horizon screw set 10개, NOVUS 6개를 사용하고 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 사용한 CD horizon screw set 10개 중 4개 및 NOVUS 6개 중 2개에 해당하는 의료급여비용 236만 3,080원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 7. 11. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 11. 11. 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 나○○이 수술전 소견상 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(Stooping), 무거운 물건 들기의 장애, 언덕길 또는 계단 보행 장애를 보이는 등 퇴행성척추후만증(LDK : Lumbar degenerative kyphosis)의 특징적인 소견 및 요추측면 사진상 요추부의 국소적 후만변형을 갖고 있었으며, 골다공증에 의한 압박골절 소견이 없고 골밀도 검사상 T-score L1-4가 -1.5로 -3.0보다 큰 소견을 보이고 있었고, 방사선 사진상 제2요추～제1천추까지 추간공간협착증(foraminal stenosis)를 동반한 척추협착증(Spinal stenosis)의 소견이 있었고, 신전/굴곡/방사선 측면사진상 제2～3요추간 분절은 추간판내 공기음영을 동반하고 굴곡/신전시 분절간 각도가 18도의 차이를 보이는 명백한 불안정 분절의 소견을 보이고 있어 퇴행성척추후만증(LDK)과 동반된 요추부 척추관 협착증에 의한 신경학적 간헐성 파행으로 인한 보행장애를 해결하기 위하여 척추후궁절제술 및 제2～3요추 분절을 포함하는 후방기구고정술을 시행한 점 등을 고려할 때 피청구인이 추간판내 공기음영 소견이 제2～3요추간 분절의 불안정성을 입증하는 근거로 볼 수없다고 하여 한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 의료급여법시행규칙 제6조에 의하면 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호 나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1 중 1. 요양급여의 일반원칙에 의하면 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있다. 나. 퇴행성척추후만증(LDK)의 진단기준 및 수술적응증 등 인정 기준에 대하여 중앙심사평가조정위원회(2001. 8. 13.자)의 지침에 의하면 Lumbar degenerative kyphosis(LDK)수술은 다음의 가, 나, 다, 조건을 모두 충족한 경우에 인정한다고 되어있다. - 다 음 - 가. 의무기록지와 동영상에서 아래 임상증상이 각각 3개 이상 확인된 경우 ① 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐(stooping) ② 무거운 물건들기의 장애 ③ 주관절부의 굳은 살 형성 ④ 언덕길 또는 계단보행 장애 나. 기립전신척추 방사선 사진(Standing whole spine)에서 국소적 후만변형(또는 0도 이상의 요추부후만변형)과 시상불균형(sagittal imbalance)의 소견이 확인되며, 골다공성 압박골절이 없는 경우 다. 골밀도 검사에서 T-점수가 -3.0보다 큰 경우 그런데 위 중앙심사평가조정위원회의 지침에 비추어 보건대 청구인이 제출한 청구외 나○○에 대한 진료기록지 및 X-ray film 등 관련자료를 검토한 결과 청구외 나○○의 퇴행성척추후만증(LDK)을 확인할 수 있는 근거가 부족하고 청구인이 나○○에 대하여 시행한 수술은 퇴행성척추후만증(LDK)보다는 척추관협착증에 대한 치료로 볼 수 있다. 다. 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 요추체간유합술 병용시 인정기준에 대하여 중앙심사평가조정위원회의 지침(2001. 11. 5.자)에 의하면 후방고정기구를 이용한 척추고정술(Pedicle fixation)과 cage를 사용한 요추체간유합술(lumbar interbody fusion)의 병용시술은 후방고정기구의 type(Rigid 또는 semi-rigid 또는 soft system) 구분없이 "가. Spondylolisthesis(척추골전위) Grade Ⅱ, Ⅲ"일 때, "나. Spondylolytic Spondylolisthesis Grade Ⅰ인 경우는 양쪽 Isthmus defect(협부손상)가 있을 때", "다. Degenerative Spondylosis(퇴행성 척추굳음증), HIVD시 심한 narrowing(협착)이 X-ray상 명확하게 확인되고 foraminal stenosis(추간공간협착증)로 인한 임상증상이 동반되어 있는 경우 narrowing이 있는 level에 한하여 인정"하며, "라. Wide facetectomy(관절면 절제술)를 포함한 수술로 인하여 instability가 분명하게 발생된 경우"에 인정한다고 되어 있다. 그런데 피청구인은 이 건 청구에 대하여 검토하면서 CD horizon screw 2개는 추가로 인정하여 비용을 지급하였고 위 진료심사평가위원회의 지침에 비추어 보건대 청구인이 청구외 나○○에게 시행한 제2～3요추까지의 광범위한 감압술 및 고정술에 대한 유용성을 인정할 만한 협착이나 척추전위소견 등의 타당성이 없으므로 제2～3요추의 유합술에 사용된 CD horizon screw 2개 및 NOVUS 2개는 종전의 심사대로 조정함이 타당하다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격여부 및 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 행정심판법 제9조제1항 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 및 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 청구명세서처리현황, 의료보호심사결과통보서, 의료보험 진료비 심사조정 내역통보에 관한 이의신청서, 의료보호진료비이의신청서, LDK(퇴행성척추후만증)소견서, 의료급여비용 이의신청에대한 결정의통지, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 중앙심사위원회결정사항(2001. 8. 13.자, 2001. 11. 5.자), 입ㆍ퇴원 기록지, 경과기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 나○○은 2003. 1. 7. 입원당시 73세 된 여자환자로서 제2～5요추～제1천추간 척추협착증(Spinal stenosis)으로 최종 진단 받았으며 2003. 1. 9. 후방요추체간유합술(PLIF : posterior lumbar interbody fusion)을 받았다. (나) 청구인은 청구외 나○○의 퇴행성척추후만증(LDK)과 동반한 요추부 척추관협착증에 의한 신경학적 간헐성 파행으로 인한 보행장애를 해결하기 위해 수술을 시행하면서 사용한 CD horizon screw set 10개와 NOVUS 6개에 대한 재료대를 의료급여비용으로 청구하자, 피청구인은 2003. 7. 11. 요양급여기준 범위를 초과하여 진료하였다는 이유 등으로 CD horizon screw set 10개 중 4개 및 NOVUS 6개 중 2개에 해당하는 의료급여비용 236만 3,080원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 11. 11. 추간판내에 공기음영 소견이 불안정성을 입증하는 근거로 볼 수 없다고 추기하여 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 청구인이 2004. 1. 14. 행정심판을 제기하자, 피청구인은 2004. 1. 20. 청구인에 대하여 행정심판을 제기한 CD horizon screw set 4개 중 2개에 대한 의료급여비용 72만 3,860원에 대하여는 MRI, X-ray film 등을 참조하여 인정키로 결정되었다고 통보하였다. (라) 위 나○○의 수술을 담당한 의사인 청구외 김○○의 2003. 6. 26.자 LDK(퇴행성척추후만증)소견서에 의하면 나○○은 LDK의 특징적인 증상을 갖고 있어 건강보험심사평가원에서 제시하는 LDK의 수술기준에 합당하다고 사료되지만 나○○에 대한 수술의 가장 큰 목적은 LDK와 동반된 요추부 척추관협착증에 의한 신경학적 간헐성 파행으로 인한 보행장애를 해결하기 위한 것이었다고 하고 있으며 2004. 1. 7.자 이의신청서에 의하면 위 나○○은 수술전 MRI소견상 제2요추～제1천추까지 foraminal stenosis를 동반한 spinal stenosis의 소견이 있었고 수술전 신전/굴곡 방사선 측면사진상 제2～3요추간 분절은 추간판 내 공기음영을 동반하고 굴곡/신전시 분절간 각도가 18도의 차이를 보이는 명백한 불안정 분절의 소견을 보이고 있어 제2～3요추 분절을 포함하는 고정술을 시행할 수 밖에 없었다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 먼저, 청구인이 청구한 CD horizon screw set 4개 중 2개에 대한 의료급여비용을 제외한 163만 9,220원에 대하여 살피건대, 위 인정사실에 의하면 피청구인이 위 나○○에 대한 진료기록지 및 X-ray film 등 관련자료를 검토하여 중앙심사평가조정위원회가 정한 지침에 따른 퇴행성척추후만증(LDK : Lumbar degenerative kyphosis)의 수술기준에 합당하지 아니하고, 제2요추～제1천추간 협착이나 척추전위소견 등을 고려할 때 광범위한 척추후궁절제술 및 후방기구고정술이 필요한 상태로도 볼 수 없다는 이유로 청구인이 나○○에 대하여 사용한 CD horizon screw set 10개 중 2개 및 NOVUS 6개 중 2개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것이고 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 다음으로 청구인이 행정심판을 제기한 후 피청구인이 인정하여 지급하기로 통보한 CD horizon screw set 2개에 대한 의료급여비용 72만 3,860원에 대하여 살펴보면, 행정심판법 제9조제1항의 규정에 의하면, 취소심판청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상 이익이 있는 자가 제기할 수 있다고 되어 있는 바, 피청구인은 이 건 심판청구일 이후인 2004. 1. 20. 의료비감액조정액 236만 3,080원 중 72만 3,860원의 감액조정을 이미 철회하였음이 분명하여, 이에 대하여 청구인이 그 위법ㆍ부당을 다툴만한 법률상 이익이 있다고 할 수 없게 되었으므로, 이 부분에 대한 청구인의 이 건 행정심판청구는 행정심판의 제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구중 72만 3,860원에 대한 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하고, 나머지 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.