의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 황○○의 외상성경막하출혈을 치료하기 위하여 뇌혈종제거수술에 따른 2002. 5. 20. - 7. 18.(60일)의 집중치료실의 입원진료를 인정하고, 2002. 7. 19. - 12. 2.(137일)의 집중치료실의 입원진료는 불인정하되 일반병실의 입원진료를 인정하였으며, 2002. 12. 3. - 2003. 2. 1.(60일)의 집중치료실의 입원진료는 불인정하되 일반병실 입원진료의 60%(의학관리료 40% 삭감)를 인정하는 등 2003. 4. 9. 그 급여비용 641만 5,512원을 감액하자 청구인은 2003. 7. 7. 이의신청을 하였고, 이에 대하여 피청구인은 2003. 9. 3. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 황○○은 2002. 7. 31. 상태가 호전되어 일반병실로 옮기도록 환자의 남편과 자녀 등에게 통보하였으나 보호자인 남편은 고령으로 쓰러지기 직전이라고 하고, 자녀들은 관심을 보이지 않는 등 보호자가 나타나지 아니하여 불가피하게 집중치료실에서 진료를 계속한 점, 위 황○○은 청구인이 운영하는 재단법인 ○○병원으로 이송하여 사망할 때까지 돌본 점, 위 황○○은 본인부담금 700만원을 아직까지 납부하지 아니하고 있는 점 등을 감안하면 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 의료급여비용 지급을 위한 심사청구를 받은 사건 중 일부 필요한 경우에는 진료평가심사위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 결정하는데 이 건 처분을 함에 있어서 기존의 심사사례 및 지침을 참고하였다. <심사사례 1> 1994. 9. 29. 진료심사평가위원회에서는 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 vital sign 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요로 하는 환자를 관리하는 곳으로 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조하여 123일간의 집중치료실로 산정하는 것은 이해하기 곤란하므로 30일간만 인정한다. <심사사례 2> 2000. 12. 4. 진료평가심사위원회에서는 뇌내출혈(ICH), RA 등의 상병으로 장기 입원한 자의 진료내역을 살펴볼 때, 지지요법 치료(Supportive care) 외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며 의사소견서상 빈번한 요로감염, 부비동염으로 간헐적인 항생제 치료를 행하고 있다고 하나 4-5년간의 장기입원은 과하다고 사료되므로 1회/주 외래진찰료를 인정하도록 한다. 아울러 장기입원사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이며 부득이 진료내역을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 의학관리료, 간호관리료, 병원관리료를 사례에 따라 적용하도록 한다. <지침> 2001. 4. 28. 보관 65730-515 지침에서는 입원료 안에는 간호관리료가 포함되어 있으며 또한 집중치료실 입원은 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 환자에 대하여 인정하고 있으므로 단순히 환자의 간병인이 없다는 이유로 집중치료실에 입원시킬 수는 없다. 나. 청구인이 위 황○○에 대하여 시행한 진료기록과 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 요양급여비용십사ㆍ지급업무처리기준, 진료심사평가위원회의 결정사항 등을 참조하여 집중치료실 입원진료 총 257일중 집중치료실 입원진료 60일, 일반병실 입원진료 137일, 나머지 60일은 일반병실 입원진료를 인정하면서 의학관리료(40%)를 삭감한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료보호비용심사결과통보서, 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 2002. 4. 19. 청구외 황○○의 외상성경막하출혈에 대하여 뇌혈종제거수술을 시행하였다. (나) 위 황○○은 2002. 4. 19. - 5. 2.건강보험수진자로서 진료를 받고 있다가 2002. 5. 3.부터는 의료급여수급자로 자격이 변경되었다. (다) 위 황○○은 2002. 5. 3. - 5. 19.(17일) 일반병실에서 입원ㆍ진료되었다. (라) 위 황○○은 2002. 5. 20. 집중치료실로 옮겨져 5. 21, 5. 30, 6. 21. 3차례에 걸쳐 재수술을 받았고, 기관절개튜브, 비위장관튜브, 유치카테터, 산소흡입, 수술부위배농백 등을 유지하고, 객담양이 많았으며, 얼굴, 사지 등 부종이 있는 상태에서 7. 18.까지 입원ㆍ진료되었다. (마) 위 황○○은 2002. 7. 19. - 12. 2. 기관절개튜브, 비위장관튜브, 유치카테터, 산소흡입을 유지하였으나 활력징후 안정적이고 활력증상체크로 4-5시간/1회/1일 정도이며 기관지흡인, 체위변경, 규칙적인 드레싱 등 보존적인 치료만을 시행하고 있고, 보호자가 연락이 되지 않고 면회를 오지 않고 있어 집중치료실에 입원ㆍ진료되었다. (바) 위 황○○은 2002. 12. 3. - 2003. 2. 1. 경과기록을 월 3-4회 작성하는 등 보존적 치료만 받았고 청구인이 무료복지관을 알선하였으나 보호자가 협조하지 아니하여 집중치료실에 입원ㆍ진료되었다. (사) 청구인이 위 황○○의 의료급여비(2002. 5. 3. - 2003. 1. 3.)에 대한 심사청구를 하자 피청구인은 2003. 4. 9. 그 급여비용 641만 5,512원을 감액하였고, 청구인은 2003. 7. 7. 이의신청을 하자 피청구인은 2003. 9. 3. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어있고, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가.및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실을 종합하여 보면, 피청구인은 청구인이 제출한 진료내역을 검토한 결과 위 황○○은 2002. 7. 19. - 12. 2.(137일)는 기관절개튜브, 비위장관튜브, 유치카테터, 산소흡입을 유지하였으나 활력징후 안정적이고 활력증상체크로 4-5시간/1회/1일 정도이며 기관지흡인, 체위변경, 규칙적인 드레싱 등 보존적인 치료만을 시행하는 상태에서 집중치료실에 입원ㆍ진료되었으나 간병인이 없다는 이유만으로 집중치료실의 입원ㆍ진료를 인정할 수 없어 일반병실 입원을 인정하였고, 2002. 12. 3. - 2003. 2. 1.(60일)는 경과기록을 월 3-4회 작성하는 등 보존적 치료만 시행하였고 무료복지관을 알선하였으나 보호자가 협조하지 아니하여 장기입원하게 된 점 등을 감안하여 병원관리료, 간호관리료는 인정하되 의학관리료(40%)는 삭감하는 등 그 급여비용 641만 5,512원을 감액하였던 바, 결국 청구인이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여를 하였다고 할 수 없을 것이고, 또한 이 점에 관한 피청구인의 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.