의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "흉추 8,9번 결핵성 척추염, 제7번 흉추 혈관종"으로 청구인 병원에서 입원하여 치료를 받던 청구외 채○○에게 항생제인 토미포란주(500mg, 448개)와 제티암주(500mg, 94개)를 투여한 후 그에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 채○○에게 투여된 토미포란주와 제티암주에 대한 의료급여비용 113만542원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 2. 13. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2003. 5. 10. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 7. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 "흉추 8,9번 결핵성 척추염, 제7번 흉추 혈관종"으로 청구인 병원에 입원한 환자인 청구외 채○○에 대하여 당초 수술을 시행할 예정이었으나 환자가 당뇨, 고혈압 등으로 전신상태가 좋지 않아 수술을 시행하지 아니하고 대신 보존적 치료를 시행하게 되었고, 2002. 6. 7. 시행한 ESR/CRP 검사(염증수치 검사)상 환자의 염증 수치가 정상치보다 높아 염증치료에 효과를 보이는 토미포란주를 투여하였으며, 위 항생제 투여로 환자의 염증 수치는 떨어졌으나 피부발진 및 가려움증 등 거부반응을 보이게 되어 제티암주로 바꾸어 투여하였는 바, 피청구인이 토미포란주와 제티암주에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 국민건강보험요양급여의준에관한규칙 별표1의 약제지급규정에 의하면, 진료상 2품목 이상 의약품 병용ㆍ투여하여야 할 경우에는 1품목으로 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다고 되어 있는 바, 청구인이 제출한 관련기록에 의하면, 2002. 6. 8. 호흡기내과 협진 소견상 "양측 폐는 별문제점이 없는 것으로 생각한다"로, 2002. 7. 5. 신장내과 협진소견상 "현재 검사 결과로는 신장내과적인 입원대상은 아니다, ESR/CRP검사결과가 약간 상승되어 있기는 하나 고열이나 염증 소견 등 타증세가 확인되지 않음"으로 기재되어 있는 점, 청구인은 2002. 7. 19. 환자의 소변으로 균배양검사를 실시한 결과 포도상구균이 동정되기는 하였으나 약제내성검사를 실시하지 아니하였고, 소변으로 항산균배양검사를 실시한 결과 균이 자라지 아니하였다는 사실이 확인된 점, 청구인이 환자에 대해 다른 항생제(씨프로바이주, 에펙신주)를 2002. 6. 8.부터 2002. 8. 27.까지 사용하여 이에 대하여 의료급여를 청구하여 인정받았고, 2002. 7. 20. 이후에 투여된 토미포란주(60개)와 제티암주(168개)에 대한 청구는 2종의 항생제를 병용투여하여야 할 사유가 명확하지 아니한 상태에서 약제내성검사 없이 장기간 투여된 것이므로 의료급여 적용기준에 적합하지 아니하여 이를 감액조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 진료비심사결정통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 채○○는 70세된 여자환자로 "흉추 8,9번 결핵성 척추염(Spondilitis T8,9) 및 제7번 흉추 혈관종(Hemangioma T7)으로 진단되어 2002. 6. 5. 청구인 병원에 입원하여 2002. 8. 27. 퇴원하였다. (나) 위 채○○에 대한 의무기록지에 의하면, 정형외과 전문의가 위 채○○에 대하여 수술을 시행할 예정이었으나 사망 위험이 높아 취소되었다는 내용, 흉막 삼출(pleural effusion) 소견 및 수포음(청진기에서 들리는 폐음: rale) 증상이 있어 호흡기내과의 협진을 의뢰한 결과 호흡기 내과 전문의가 폐에 특별한 문제점이 없다고 회신한 내용, 내과 전문의가 환자의 상태가 신장내과에 입원할 상태는 아니라고 협진한 내용 등이 기재되어 있다. (다) 청구인은 2002. 6.8.부터 2002. 6. 12.까지는 항생제인 씨프로바이주(Ciprobay 100mg)를, 2002. 6. 13.부터 퇴원일인 2002. 8. 27.까지 항생제인 에펙신주를 위 채○○에게 투여하였고, 2002. 6. 7.부터 2002. 8. 3.까지는 토미포란주(500mg)를, 2002. 8. 5.부터 2002. 8. 27.까지 제티암주(500mg)을 투여하였는 바, 각 항생제에 대한 약제내성검사는 시행하지 아니하였다. (라) 청구인이 2002. 7. 19. 위 채○○에 대하여 소변으로 균배양검사(Urine Catheterized culture & sensitivity test)를 실시한 결과 포도상구균(Staphylococcus)이 검출되었고, 소변으로 항산균배양검사(Urine Catheterized culture for AFB)를 실시한 결과, 균이 자라지 아니하였다(no growth). (마) 청구인이 위 채○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 2. 13. 진료내역을 검토한 결과 토미포란주는 42일분(2002. 6. 7.～ 2002. 7. 19.)만 인정되고 제티암주는 급여대상에서 제외하여 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2003. 5. 10. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 7. 11. 이를 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (바) 항생제의 요양급여기준 일반원칙(보건복지부 고시 제2001-28호)에 대한 보건복지부의 행정해석에 의하면, 항생제는 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제 감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제7조제2항에 의하면, 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1.의 규정에 의한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 제158호) 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동규칙 별표 1.의 제3호에 의하면, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 하고, 항생제·스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력·투약력 등을 고려하여 신중하게 처방·투여하여야 하며, 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방·투여하는 경우에는 1품목의 처방·투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 위 채○○에 대하여 다른 항생제(씨프로바이주, 에펙신주)를 2002. 6. 8.부터 2002. 8. 27.까지 사용한 것 외에 다른 종류의 항생제(토미포란주, 제티암주)를 사용한 사실이 인정되고, 동 기간 동안 약제내성검사를 실시하지 아니한 상태에서 2종의 항생제가 투여된 것으로 보이는 점, 청구인이 2002. 7. 19. 환자의 소변으로 항산균배양검사를 실시한 결과 균이 자라지 아니하였다고 확인하였음에도 불구하고 계속해서 2종의 항생제를 위 채○○에게 투여한 점 등을 종합적으로 고려하면, 청구인이 2002. 7. 20. 이후에 채○○에게 투여한 토미포란주(60개)와 제티암주(168개)는 2종의 항생제를 병용투여하여야 할 사유가 명확하지 아니한 상태에서 장기간 투여한 것으로 보아 2002. 7. 20. 이후에 투여된 부분을 급여대상에서 제외하여 감액조정한 것은 정당하다고 보이고, 달리 피청구인이 관련규정을 참작하여 행한 이 건 감액조정이나 이의신청기각결정처분에 특별한 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.