의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2004. 1. 7. 청구인이 청구외 김○○에게 시행한 40일(2003. 9. 8. ～ 2003. 10. 17.)간의 장기 입원진료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 위 기간동안의 입원비 중 간호관리료와 병원관리료는 인정하면서 의학관리료에 해당되는 53만9,498원을 감액조정 하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 6. 14. 위 감액 조정된 금액 중 7일간(2003. 9. 8. ～ 2003. 9. 14.)의 의학관리료에 해당되는 21만4,550원을 추가로 인정하여 의료급여비용 삭감액을 32만4,948원으로 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○은 좌뇌 기저핵 출혈에 의한 우측 편마비로 신경과 입원 치료를 받은 후 적극적인 재활치료를 위해 청구인 병원에 입원한 환자로서, 입원 당시 시행한 정신상태검사 결과 중증의 인지기능 저하의 소견이 보여 종합적인 인지치료가 필요한 상태였고, 중증의 편측 견관절 탈구 및 유착성 관절낭염이 있어 관절강 내 주사치료가 필요한 상태였으며, 상지 말단의 근력회복에 비하여 근위부 근력이 현저한 저하 소견을 보여 상지근전도검사 등이 불가피한 상태였는 바, 이와 같은 조치과정에서 위 김○○의 입원기간이 불가피하게 길어질 수 밖에 없었고, 입원기간 동안 기관지 천식이 있어 집중관찰이 필요하여 약물치료를 시행하였으며, 혈중 전해질검사상 저칼륨증 소견을 보여 입원관찰을 시행한 것이므로, 2004. 9. 15.부터 2004. 10. 17.까지 33일간의 입원기간 중 의학관리료를 삭감한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 김○○의 진료내역 등 관련자료를 검토해 본 결과 관절강내 주사는 1회만 시행되었고, 전해질검사상 저칼륨증상 등에 대해서는 별도로 확인된 바가 없는 등 진료내역상 특이사항 없이 보존적 치료(supportive care)만 확인되어 이 기간 동안의 입원료 중에서 간호관리료와 병원관리료는 인정하면서 의학관리료에 해당하는 비용을 감액 조정한 것이므로, 이 건 처분이 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 건강보험요양급여비용(보건복지부고시 제2000-72호, 2000. 12. 28.) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록지, 중앙진료심사평가위원회 결정 사례, 이의신청에 대한 결정의 통지, 행정심판청구사유서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○(당시 80세, 여자)은 좌뇌 기저핵 출혈에 의한 우측편마비로 인해 2003. 9. 8. 입원하여 장기 입원진료를 받은 후, 2003. 10. 17. 퇴원하였다. (나) 피청구인은 2004. 1. 7. 위 김○○에 대한 총 40일간(2003. 9. 8. ～ 2003. 10. 17.)의 입원진료에 대하여, 동 기간동안 보존적 치료(supportive care) 외에는 특별한 진료내역이 확인되지 않으므로, 이 기간 동안의 입원료 중에서 간호관리료와 병원관리료는 인정하되 의학관리료에 해당하는 비용 53만9,498원은 감액하였다. (다) 이에 청구인은 위 김○○은 정신상태검사 결과 중증의 인지기능 저하의 소견이 보여 종합적인 인지치료가 필요한 상태였고, 중증의 편측 견관절 탈구 및 유착성 관절낭염이 있어 관절강 내 주사치료가 필요한 상태였다는 등의 취지로 피청구인에 대하여 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2004. 6. 14. 위 감액 조정된 금액 중 7일간(2003. 9. 8. ～ 2003. 9. 14.)의 의학관리료에 해당되는 21만4,550원을 추가로 인정하여 의료급여비용 삭감액을 32만4,948원으로 청구인에게 통보하였다. (라) 한편, 중앙진료심사평가위원회에서는 뇌내출혈 등으로 장기 입원진료한 환자는 진료내역 등을 참조하여 볼 때 보존적 치료(supportive care) 외에는 특별한 내역이 확인되지 않아 4-5년간의 장기 입원은 지나치므로 주 1회 외래 재진찰료로 인정하고, 장기입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이며 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 의학관리료 30% 또는 의학관리료 30% + 간호관리료 25%로 사례별로 심사토록 한다고 결정한 사례(2000. 12. 4.)가 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항, 동법시행규칙 제21조제5항 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 중 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제6호 중 가목의 규정에 의하면 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다 라고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구외 김○○은 좌뇌 기저핵 출혈에 의한 우측편마비로 인해 2003. 9. 8. 입원하여 장기 입원진료를 받은 후 2003. 10. 17. 퇴원하였으나, 2004. 9. 15.부터 2004. 10. 17.까지 33일간은 보존적 치료(supportive care) 외에는 특별한 진료내역이 확인되지 아니하여 피청구인이 이 기간동안의 입원비 중 간호관리료와 병원관리료는 인정하면서 의학관리료에 해당되는 금액을 감액조정 하였는 바, 청구인의 주장 이외에는 위 기간 동안 포괄적이고 적극적인 진료가 필요하여 장기 입원하여야 할 만한 객관적 사유가 달리 발견되지 아니하여, 청구인이 위 김○○에게 2004. 9. 15.부터 2004. 10. 17.까지 33일간 시행한 입원진료가 의료급여 관련법령의 규정 및 중앙진료심사평가위원회의 장기입원료 인정사례 등에 적합하다고 볼 수 없다 할 것이므로, 위 기간 동안의 입원료 중에서 간호관리료와 병원관리료는 인정하면서 의학관리료에 해당하는 비용을 감액 조정하고 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각 결정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.