의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 고관절재치환술을 받은 청구외 김○○에 대하여 사용된 치료재료(acetabular cup) 및 척추탈위증술을 받은 청구외 송○○에 대하여 사용된 치료재료(cage)는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 위 김○○에 대하여 81만 9,760원을, 위 송○○에 대하여 145만 250원을 각각 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 1. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 청구인이 2003. 1. 30. 이를 수령한 후, 행정심판을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 17. 위 송○○에 대하여 감액조정 한 145만 250원을 의료급여 적용을 인정하였고, 이에 청구인은 2003. 10. 6. 행정심판청구취지 중 심판청구대상 의료급여비용감액조정액 227만 10원을 81만 9,760원으로 변경한다는 신청을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○은 허혈성심질환으로 대동맥판막성형술을 시행한 환자로 항혈전제의 투여가 불가피하였고, 2002. 1. 22. 고관절전치환술을 시행한 후에도 위 항혈전제를 투약하였으나 지속적인 수술부위에 대한 통증을 호소하여 방사선(x-ray)검사상 비구(acetabular cup)의 정복(reduction)이 되지 않은 사실을 발견하였으며, 이는 수술부위에 가득차 있는 혈종(hematoma)때문인 것으로 판단하여, 비구(acetabular cup)정복(reduction)의 효율을 높이기 위하여 1차 수술에 사용된 비구(acetabular cup)의 재사용 대신 새로운 치료재료를 사용한 것은 불가피 하였으므로 이에 대한 감액조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 2002. 1. 22. 위 김○○에 대한 좌측고관절전치환술 시행시 cup 48mm, head +6, stem 16*11을 사용하였으나 비구(acetabular cup)가 탈구(dislocation)되어 1.28 사지골절도수정복술(closed reduction)을 시행하였으나 정복(reduction)되지 않아 1.31 좌측고관절재치환술을 시행하였고, 수술부위에 혈종이 가득차 정복을 방해한 것으로 판단하여 재치환하면서 사용한 비구(acetabular cup)는 48mm로 앞서 시행하였던 수술시 사용한 비구(acetabular cup)와 동일한 규격을 사용하였음이 확인되며, 비구(acetabular cup)는 반영구적인 체내 장치용 치료재료임을 감안할 때 동일한 크기(size)의 비구(acetabular cup)를 교체한 것 만으로 탈구(dislocation)의 치료라 할 수 없다 할 것이므로 이에 대하여 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 수술기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 위 김○○은 특별한 외상력 없이 2달전부터 Lt. hip pain으로 외래 입원하여 2002. 1. 22. THRA Lt. 수술을 받았다. (나) 위 김○○은 2002. 1. 22. THRA 수술을 받았으나 탈구(dislacation)되어 혈종(hematoma)이 수술부위에 가득차 있다는 소견에 따라 2002. 1. 31. 비구(acetabular cup)의 정복(reduction)을 위하여 고관절재치환술을 받았다. (다) 청구인 병원의 정형외과 소속 의사 청구외 박○○은 위 김○○에 대하여 ‘AVR 시행한 환자로 지속적인 항혈전제 투약중이였으며 1차 THRA 수술 후 출혈(hemorrhage)로 인하여 혈종(hematoma)이 수술창상 안으로 가득찼으며, 이로 인하여 비구(acetabular cup)의 정복(reduction)이 되지 않아 1차 수술의 의미를 상실하게 됨. 기존의 비구(acetabular cup)가 재사용 될 수 없도록 손상되어 새로운 재료를 사용하게 됨.’이라는 소견서를 작성하였다. (라) 피청구인은 위 2002. 1. 31.자 고관절재치환술에 사용한 치료재료인 비구(acetabular cup)는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 그 의료급여비용 81만 9,760원 감액조정 하였으며, 이에 청구인이 2002. 11. 14. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 1. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였고, 청구인이 2003. 1. 30. 이를 수령한 후, 2003. 4. 29. 이 건 심판청구를 하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제항 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조의 규정에 의하면 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항, 요양급여의 기준 및 방법에 관한 세부사항은 보건복지부장관이 정한다고 되어 있으며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호, 2000. 12. 30) 중 심사기준(치료재료) 4.처치 및 수술료에 의하면 고관절 전치환술시 사용하는 치료재료(acetabular cup, cup liner)는 1회용 소모성 재료가 아닌 반영구적인 체내장치용 재료인 점과 환자에게 시술 과정중 치료재료의 교체가 있었다 하더라도 환자 시술중 발생되는 모든 상황에 관한 주의 의무는 시술의사에게 우선하는 것이므로 실제로 환자에게 시술, 삽입한 치료재료가 아닌 못쓰게 된 치료재료는 별도 보상할 수 없다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인은 위 김○○의 2002. 1. 21. THRA 수술 후 탈구(dislacation)되어 혈종(hematoma)이 수술부위에 가득차 있다는 소견에 따라 2002. 1. 31. 비구(acetabular cup)의 정복(reduction)을 위하여 고관절재치환술을 함에 새로운 비구(acetabular cup)를 사용하였다는 이유로 의료급여를 신청하였으나, 비구(acetabular cup)는 반영구적인 체내장치용 치료재료이고, 가사 1차 시술에 사용한 비구(acetabular cup)가 재사용 될 수 없도록 손상되었다 하더라도 환자 시술중 발생되는 모든 상황에 관한 주의 의무는 시술의사에게 우선하는 것이므로 실제로 환자에게 시술, 삽입한 치료재료가 아닌 못쓰게 된 치료재료는 별도로 보상할 수는 없다고 할 것이어서 이를 이유로 한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.