의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 제4～5요추 척추관 협착증 및 디스크내장증으로 진단받은 청구외 하○○에게 추체유합술을 실시하고 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 수술에 사용한 Cage(Varilift) 2개에 해당하는 의료급여비용 251만60원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 11. 22. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 4. 13. 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 하○○는 제4～5요추 척추관 협착증 및 디스크 내장증으로 진단받은 자로서 요통 및 양측 하지 방사통으로 약 3년간 치료하였으나 증상의 호전이 없고 보행장애가 심하여(100m 이내) 2003. 8. 4. 본원에 내원하여 임상검사 및 방사선 사진검사 및 요추자기공명영상촬영을 실시하여 제3, 4, 5요추 천추간 Black disc 즉 퇴행성 병변이 심한 상태로 제3, 4요추 추간판 탈출증 및 제 4, 5요추 중심성협착증과 제5요추,천추간 추간판탈출증과 제4, 5요추 디스크 내장증 증상으로 제4, 5요추 후방감압술과 추체유합술이 필요한 환자이므로 cage 삽입 추체유합술 실시하여 요통 및 하지 방사통과 보행개선된 환자인 점을 고려할 때 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구인은 제4～5요추협착증으로 입원한 청구외 하○○에게 광범위 감압술을 시행하면서 제4～5요추간에 Cage(Varilift)를 사용하였다고 주장하면서 이에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 전반적인 진료내역과 X-ray film, 진료심사평가위원의 결정사항 등을 참조하여 이에 대한 의료급여 비용 251만60원을 심사조정하였다. 나. 중앙심사평가조정위원회는 2003. 1. 20. Stand-Alone Cage(Cage 단독사용)의 인정기준에 대하여 아래와 같이 결정하였다. - 아 래 - ① 6개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판 질환에서, MRI상 퇴행성 변화가 1～2개 분절에만 국한되어 있으며 뚜렷한 추간 간격협소가 동반된 경우 ② Grade I 척추전방전위증 ③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④ 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함 ⑤ 금기 : 골다공증, 추간 간격이 12mm 이상인 경우, 이전의 추체간유합술부위, 감염성 질환 등 ※ 상기 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨(cage의 종류는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조) 다. X-ray films 참조 척추고정술 및 재료대 인정여부에 대하여 중앙심사평가조정위원회에서는 X-ray films 참조할 때 discectomy만으로 충분하다고 판단되므로 TFC를 이용한 척추체간 유합술을 기심사대로 인정하지 아니한다고 결정한 바 있고, 또한 60세의 여자환자에 대해서 척추관협착증 등 상병으로 One level(L4～5) PLIF and PL fusion + arthrodesis with instrument decompression with discectomy including laminectomy를 시행한 경우 동 건은 환자의 증상이 요통 및 둔부 동통이며, 방사선상 협착의 정도 또한 광범위한 감압술이 필요한 정도로 심하다고 볼 수 없고 또한 경도의 전방 전위가 관찰된다고는 하나, 수술 당시의 기준에 해당되지 않으므로 기심사대로 L4～5에 사용한 Cage는 인정하지 아니한다는 이유로 "기각"하였고, 64세 남자환자에 대해서 불안정한 척추, 척추관협착증 상병으로 Post decompression & stabilization L3～4(①Laminectomy L3～4 ②Discectomy L3～4 ③Foraminotomy L3～4 ④PLIF L3～4 with post. iliac BG and S-S instrumentation)를 시행한 경우 동 건은 방사선 제3～4 요추간의 심한 추간판 탈출증이 관찰되었으나 수술에 의한 추간판 절제의 양이 많다고 하여 수술 후의 요통이 심하여 진다는 의견은 일반적으로 인정되는 사실로 볼 수 없으며 추간판 협착의 소견도 확인되지 않으므로 기 심사대로 L3～4에 사용한 cage는 인정하지 아니한 바 있다. 라. 청구인이 제출한 자료를 보면 청구외 하○○의 증상이 100m 이상의 보행이 힘들다고 기술되어 있으나 증상의 형태(요통 및 대퇴부 통증)와 MRI 소견으로 보아 척추관 협착증, 특히 추간판 협착의 정도 및 형태가 광범위한 감압술이 필요한 척추관 협착증의 병소를 확인할 수 없으며 일반적으로 단순한 추간판 제거술로 가능한 상태로 판단되고 또한 동 환자는 추간판의 다발성 변성이 있는 환자로 제4～5요추간의 환자요통의 주 원인 병소임을 진단할 수 있는 근거를 확인할 수 없으므로 Cage(Varilift) 2×1개를 심사조정한 점을 고려할 때 이 건 처분은 적법·타당하다 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 및 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 수술기록지, 진단방사선과 판독지, 소견서, 중앙심사평가조정위원회 결정사항, 의료급여비용심사결과통보서, 이의신청서, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지, 이의신청결정서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 하○○는 1961년생의 남자환자로서 청구인 소속의사 최○○는 위 하○○의 2003. 8. 4.자 MRI검사결과에 대하여 "1.all lumbar disc degeneration 2.Central subligamentous extrusion at L3～4, L4～5 & L5～S1 level 3.Central spinal canal stenosis at L4～5, moderate degree"로 판독하였고 위 하○○에는 2004. 8. 6. 청구인병원에서 후방감압술 및 추체유합고정술을 시행받았다. (나) 청구인이 2003. 9. 15. 위 하○○에게 후방감압술 및 추체유합고정술을 시행하면서 제4～5요추간 Cage(Varilift)를 사용하였다는 이유로 이에 대한 의료급여 비용을 피청구인에게 청구하자 피청구인은 위 의료급여비용에 해당하는 251만60원을 감액조정하였다. (다) 이에 청구인이 2004. 2. 6. 피청구인의 위 감액조정에 대하여 이의를 신청하자 피청구인은 Varilift 또는 TFC의 사용은 "가. instability가 발생한 Lumbar Degenerative Disc Disease, 나.Spondyloisthesis Grade 1 이하, 다.관혈관 수술 후 재발된 추간판 탈출증, 라.척추강협착증이 동반된 추간판 탈출증, 마.X-ray Disc의 Internal derangement가 확인되거나 Discography상 양성 소견을 보이는 경우"에 인정하고 있으며 청구인의 이의신청은 협착의 정도가 심하지 않은 건에 대한 것으로 이의를 인정할 수 없다는 이유로 2004. 4. 13. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (라) 중앙심사평가조정위원회는 2003. 1. 20. Stand-Alone Cage(Cage 단독사용)와 combined cage(pedicle screw system과 병용사용)의 인정기준에 대하여 아래와 같이 하고 이를 2003. 2. 1. 진료분부터 적용하도록 결정하였다. - 아 래 - (1) Cage 단독 사용 (Stand-alone cage) ①6개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환에서, MRI상 퇴행성 변화가 1～2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반된 경우 ②Grade Ⅰ 척추전방전위증 ③심한 척추관 협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation. 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함. ⑤금기 : 골다공증, 추간 간격이 12mm 이상인 경우, 이전의 추체간 유합술 부위, 감염성 질환 등 ※ 상기 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨 (cage의 종료는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조) (2) Cage 병용사용 (Combined Cage) ①척추전방전위증 ②MRI상 foraminal stenosis가 명확하게 관찰되고, 이로 인한 임상 증상이 동반된 경우 ③심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서, 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함. ⑤금기 : 감염성 질환, 이전의 cage 사용부위 등 ※특수형 cage와 복강경 내시경하cage는 병용을 인정하지 아니함(cage의 종류는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조) (마) 피청구인이 제출한 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 의하면 심사위원의 심사결정란에 "환자의 증상이 100m 이상의 보행이 힘들다고 기술되어 있으나, 증상의 형태(요통 및 대퇴부 동통)와 MRI소견으로 보아 척추관 협착증, 특히 광범위한 감압이 필요한 척추관 협착증의 병소를 확인할 수 없음. 또한 추간판의 다발성 변성이 있는 환자로 제4～5요추간의 환자 요통의 주원인 병소임을 진단할 수 있는 근거를 확인할 수 없음"으로 기재되어 있다. (바) 청구인 소속의사인 청구외 이○○의 소견서에 의하면 위 하○○의 병명은 "제4, 5요추 척추관 협착증 및 디스크 내장증"이며, 치료소견은 "상기 환자는 요통 및 양측 하지 방사통으로 약 3년간 치료하였으나 증상의 호전이 없고 보행장애가 심하여 (100m 이내) 2003. 8. 4. 본원에 내원하여 제3, 4, 5요추 및 천추간 Black disc, 즉 퇴행성 병변이 심한 상태로 제3, 4요추 추간판 탈출증 및 제4, 5요추 중심성 협착증과 제5요추 천추관 추간판탈출증과 제4, 5요추 디스크 내장증 증상으로 제4, 5요추 후방감압술과 추체유합술이 필요한 환자였이므로 Cage 삽입 추체유합술을 실시하여 요통 및 하지 방사통과 보행개선된 환자입니다"라고 기재되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 살피건대, 위 인정사실에 의하면 피청구인이 위 하○○에 대한 진료기록지 및 MRI소견 등 관련자료를 검토하여 청구인에게 증상이 특히 광범위한 감압이 필요한 척추관 협착증의 병소를 확인할 수 없었고 청구인은 추간판의 다발성 변성이 있는 환자로 제4～5요추간의 환자 요통의 주원인 병소임을 진단할 수 있는 근거를 확인할 수 없다는 이유로 중앙심사평가조정위원회가 정한 지침에 따라 청구인이 청구외 하○○에게 대하여 사용한 Cage(Varilift) 2×1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것이고 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.