의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 심한 요통으로 청구인 병원에서 입원ㆍ치료를 받게 된 청구외 고○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 요추 4-5번의 퇴행성 변화와 요추 제4-5간의 간격이 5mm 정도로 심한 협착이 있고 동시에 신경근관 협착 소견하에 추간판제거술 및 척추후방고정술을 시행하면서 척추경나사못(screw)과 Cage를 병용하였다는 이유로 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 진료기록 및 수술내역 등을 보아 반드시 척추협착이 심하지 않음에도 불구하고 Cage를 사용하였다는 이유로 Cage 2개에 대한 의료급여비용 91만 5,360원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인이 2004. 5. 10. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 요추 제4-5간격이 5mm 정도로 심한 협착 및 추간공의 협착(foraminal stenosis)이 있고 자기공명영상 (MRI)에도 거상돌기의 가장자리와 종판의 변형(marginal spur modic change, end-plate) 등의 소견으로 심한 요통을 완화시키기에는 척추후방고정술을 시행함에 Cage를 병용사용한 것이 적절한 치료임에도 불구하고 피청구인이 시술에 사용된 Cage 2개에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 진료기록과 수술내역 및 X-ray film 등을 참조하여 볼 때, 청구인은 이 건 환자의 척추협착, 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 추간판장애 등에 대하여 양측 요추 제4번 부분 척추궁절제술 및 관절면절제술, 디스크절제술, 추간공절제술, 양측후방고정술 및 골편절제술을 시행하였는 바, 이 건 환자는 자기공명영상검사상 추간공의 협착(foraminal stenosis)이 확인되지 아니하므로 척추후방고정술의 시술시 Cage를 사용한 것은 바람직한 진료로 보기 어려우므로, 피청구인이 청구인에 대하여 Cage 2개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 요양급여비용심사지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 진료기록부, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2003. 5. 5. 청구인 병원에 입원하여 2003. 5. 6. "요추 제4-5간 협착증 및 요추 제4-5간 퇴행성 디스크 증후군"의 진단하에 척추경 나사못(Screw) 2개와 Cage 2개를 사용하여 "양측 요추 제4번 부분 척추궁절제술 및 관절면절제술, 디스크절제술, 추간공절제술, 양측후방고정술 및 골편절제술"을 시술받았다. (나) 청구인은 2004. 5. 10. 피청구인의 이 건 환자에 대한 91만 5,360원의 의료급여비용감액조정결정(cage 사용비용)에 대하여 이의신청을 하자, 이에 대하여 피청구인은 이 건 환자의 제4-5요추간에 추간공협착증(foraminal stenosis)의 소견을 확인할 수 없다는 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 중앙심사평가조정위원회의 치료재료 CAGE인정기준[ Stand-alone cage(Cage 단독 사용)와 combined cage(pedicle screw system과 병용 사용]의 인정기준 아래와 같다. - 아 래 - (1) CAGE 단독사용(Stand-alone cage) ① 6개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성추간판질환에서, MRI 상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반된 경우 ② Grade I 척추전방전위증 ③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④ 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation. 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함. ⑤ 금기 : 골다공증, 추간 간격이 12mm이상인 경우, 이전의 추체간유합술 부위, 감염성 질환 등 ※ 상기 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨 (cage의 종류는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조) (2) CAGE 병용사용 (Combined cage) ① 척추전방전위증 ② MRI 상 foraminal stenosis가 명확하게 관찰되고, 이로 인한 임상 증상이 동반된 경우 ③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서, 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④ 양측 후궁 절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함. ⑤ 금기 : 감염성질환, 이전의 cage 사용 부위 등 ※ 특수형 cage와 복강경 내시경하 cage는 병용을 인정하지 아니함(cage의 종류는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조) (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자는 척추협착이 심하여 Cage의 병용사용이 불가피하였다고 주장하나, 진료심사평가위원회에서 이 건 환자의 자기공명영상검사상 추간공의 협착(foraminal stenosis)이 확인되지 아니하므로 척추후방고정술의 시술시 Cage를 병용사용한 것은 바람직한 진료로 보기 어렵다고 심사ㆍ결정하였고 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없다고 할 것이므로 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.