의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 김○○(41세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에게 시행한 91일(2003. 12. 1.～2004. 2. 29.)의 입원진료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 5. 13. 청구인이 이 건 환자에게 시행한 장기 입원진료가 진료상 필요한 경우에 해당된다고 보기 어렵다는 이유로 입원료 중 의학관리료(40%) 87만 7,620원을 감액 조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 9. 6. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 세균학적 및 조직학적으로 확인되지 않은 호흡기 결핵, 상세불명의 진균증으로 2003. 6. 5. 우폐하엽절제술을 시술받고, 수술후 객혈로 인한 상기도 폐쇄로 인한 저산소성 뇌손상과 박피상태로 진행하게 된 경우로, 이후 침상에 누워서 지내면서 재활의학과의 재활치료와 신경과의 추후관찰 등의 문제를 해결하기 위해 입원치료가 필요한 경우에 해당하므로, 피청구인이 입원진료에 대한 의료급여비용 중 의학관리료(40%)를 심사 조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 91일의 입원기간 동안 기초활력징후(vital sign)가 안정적이고 기관흡입배농술을 하는 이외에 전반적인 악화소견이 거의 확인되지 않으며, 재확의학과의 침상 물리치료만을 주치료로 하고 있어 증상이 특히 위중하여 입원치료가 반드시 필요한 경우로 보이지 아니하여 이 건 환자에 대한 입원료 중 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하고 의학관리료(40%)를 심사 조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여의 기준에 관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2003. 5. 27. 입원하여 2003. 6. 5. 우폐하엽절제술을 시술받은 후 객혈로 인해 상기도폐쇄가 발생하여 2003. 6. 23. 근성형술과 기관지동맥전색술을 시행하였으나, 저산소성 뇌손상(Hypoxic brain damage)과 박피상태로 진행하였고, 2003. 8. 14. 기관절개술을 시술받고 기관흡입배농술을 하면서 침상에 누워 지내는 상태(bed-ridden state)로 청구인 병원에서 입원 치료를 받았다. (나) 이 건 환자에 대한 경과기록지 및 임상관찰기록지 등에 의하면, 이 건 처분과 관련된 입원기간 동안 환자에 대한 기초활력징후(Vital sign: 맥박, 체온, 호흡, 혈압 등)가 대체로 안정한(stable) 상태로 기재되어 있고, 타과의뢰지에 의하면, 흉부외과 전문의는 2003. 11. 20.부터 2004. 2. 13.까지 수차례 재활의학과, 피부과, 신경과 등에 진료를 의뢰하거나, 재활의학과에 전과가 가능한지 문의하는 내용이 기재되어 있다. (다) 청구인이 이 건 환자에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 5. 13. 91일(2003. 12. 1.～ 2004. 2. 29.)까지의 입원료 중 의학관리료(40%)에 해당되는 87만 7,620원을 감액 조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 9. 6. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하고 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (라)「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2000-73호)에 의하면, 다음과 같은 내용이 기재되어 있다. 1) 입원환자 의학관리료: 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등의 간접행위를 포함. 2) 입원환자 간호관리료: 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용 뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조행위 등의 비용 포함. 3) 입원환자 병원관리료: 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리비용 등), 시설 감가상각비 등 포함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며,「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」별표 1 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1 제6호가목의 규정에 의하면 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자의 경우 재활의학과의 재활치료와 신경과의 추후관찰 및 폐 등의 문제를 해결하기 위해 입원 치료가 필요한 상태로 의학관리료를 심사조정한 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 이 건 환자의 입원기간 중 기초활력징후(vital sign)가 안정적이고 전반적인 악화소견이 거의 확인되지 않아 증상이 특히 위중한 것으로 보이지 아니하고, 기관흡입배농술과 재활의학과의 침상 물리치료만을 주치료로 받고 있어 입원진료가 반드시 필요한 상태라 할 수 없으므로 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 피청구인이 행한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.