의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 난소암으로 입원한 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 양측 난관-난소 절제술을 포함한 복식 전 자궁절제술 및 부분 대망절제술을 1998년 9월에 시행하고 1차 항암화학치료 후 2003. 9. 26.에 하이캄틴 항암치료 6차까지 실시하였고, 6차 실시후 부분관해로 진단하여 2003. 11. 19.(7차), 2003. 12. 12.(8차), 2004. 1. 1.(9차)에 걸쳐 항암제를 투여하고 투여된 항암제인 하이캄틴주, 조프란정 및 조프란주의 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 항암제의 투여기간은 기본적으로 6차까지 인정하고 부분관해로 보이는 경우에는 3회 추가로 인정하는 것을 원칙으로 하나, 이 건 환자에 대한 8차분 항암치료는 부분관해로 볼 수 없으므로 추가 조정된 항암제 등의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용(하이캄틴주사 4㎎ 0.5×4개, 1×1개, 조프란주 8㎎ 1×1개, 조프란정 8㎎ 2×1개) 123만6,805원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 9. 20. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자에게 양측 난관-난소 절제술을 포함한 복식 전 자궁절제술 및 부분 대망절제술을 1998년 9월 시행하고 1차 항암화학치료 후, 2001년 10월 - 12월에 탁솔 + 카보플라틴으로 3차례 항암화학요법을 실시하였으며, 2차 추시개복술상 타장기 전이로 재발 소견 보여 2002년 7월 - 2003년 1월에 2차 항암화학치료제인 탁소텔 + 카보플라틴을 9차 치료 후 완전관해를 보였다가 2003년 5월에 CA125(71.97) 상승으로 2003년 6월 16일에 하이캄틴 항암치료를 시작하여 CA125가 지속적인 감소 소견(224.3/363.4/106.6/75.21/62.15/47.83) 보여 2003. 9. 26.에 하이캄틴 항암치료 6차까지 실시하였고, 이 후 추적검사로 실시된 컴퓨터조영촬영상 호전이 보였으나 CA125(56.69)의 일시적인 상승이 보여 추적검사 종합적인 자료검토와 임상증상을 종합하여 6차 실시후 부분관해로 진단하여 2003. 11. 19.(7차), 12. 12.(8차), 2004. 1. 1.(9차) 실시하였으며, 추가 3차례 실시하는 동안 추적검사로 실시된 CA125의 지속적인 감소 소견으로 6차 이후의 추가 3차례 실시의 진단이 잘못되지 않았음을 확인할 수 있었으며, 2004년 현재에도 이 건 환자는 외래 정기적인 추적관찰 중에 있으므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 추적검사 종합적인 자료검토와 임상증상을 종합하여 6차 실시후 부분관해로 진단하였다고 하나, 2003년 5월에서 9월까지 하이캄틴 항암치료 6차까지 실시하였을 당시의 CA125가 지속적인 감소 소견(5/7:71.97, 6/3:224.3, 7/4:363.4, 7/25:106.6, 8/16:75.21, 9/5:62.15, 9/26:47.83)을 보였고, 2003. 10. 29.에 CA125가 56.69로 2003. 9. 26.보다 상승하였고, 2003. 10. 21. 골반 CT 결과상 간의 다발성 작은 결절들의 변화가 없다고 확인된 바, 2003. 11. 19. 7차, 12. 12. 8차로 하이캄틴주가 투여되었으나 7차 하이캄틴을 투여할 당시의 CA125는 199.3(정상 35/U/㎖)으로 오히려 2003. 10. 29. 56.69에서 더 상승된 소견을 볼 수 있고, 8차 투여할 당시의 2003. 12. 9.은 180.0으로 확인된 바, 부분관해를 입증할 수 있는 근거가 없으며, 항암제의 투여기간은 기본적으로 6차까지 인정하고, 부분관해를 보이는 경우에는 3회 추가 인정하는 것을 원칙으로 할 때, 부분관해(partial response)란 수술로 종양이 제거되었을 경우에는 부분관해 기준 중 『① 종양의 크기가 50% 이상 감소』의 조건을 적용할 수 없으므로 『tumor marker 검사상 호전을 보이는 경우』로 한다는 보건복지부고시(제2001-73호, 2001. 12. 31.)에 의거 2003. 10. 29. 촬영한 CT 결과나 2003. 11. 19. CA125 결과를 확인할 때 부분관해를 입증할 수 없고 오히려 CA125가 상승된 결과임에도 2003. 12. 12. 8차 하이캄틴주를 투여한 것은 타당하지 않으므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부 행정해석 내용, 심사결정서, 이의신청처리조서, 심판청구서, 이의신청서 및 이의신청결정통지서, 하이캄틴주 투약기록지, 퇴원요약, 간호기록, 검사결과지, 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 67세 된 여자환자로 청구인의 병원에서 1998년 9월에 난소암으로 양측 난관-난소 절제술을 포함한 복식 전 자궁절제술 및 부분 대망절제술을 받으면서 1차 항암화학치료를 받은 후, 2001년 10월 - 12월에 탁솔 + 카보플라틴으로 3차례 항암화학요법을 받았고, 2002년 7월 - 2003년 1월까지 2차 항암화학치료제인 탁소텔 + 카보플라틴을 치료 받았으며, 2003. 9. 26.에 하이캄틴 항암치료 6차까지 받고, 2003. 11. 19. 12. 12. 2004. 1. 1.에 각각 7차, 8차, 9차의 하이캄틴 항암치료를 각각 받았다. (나) 피청구인은 2004. 3. 26. 청구인의 이 건 환자에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 임상병에 항암제의 인정기준은 기본적으로 6차까지 인정하고, 부분관해를 보이는 경우에는 3회를 추가 인정하는 것을 원칙으로 하나, 8차(2003. 12. 12.)에 투여된 항암제는 부분관해로 인하여 투입되었다고 인정할 수 없으므로 8차분의 투입된 항암제(하이캄틴주사 4㎎ 0.5×4개, 1×1개, 조프란주 8㎎ 1×1개, 조프란정 8㎎ 2×1개) 의료급여비용 123만6,805원을 감액조정하였다. (다) 청구인은 2004. 5. 20. 피청구인에게 위 의료급여비용 감액조정에 대한 이의 신청을 제기하였고, 2004. 9. 20. 피청구인은 임상병에 항암제의 인정기준은 기본적으로 6차까지 인정하고, 부분관해를 보이는 경우에는 3회를 추가 인정하는 것을 원칙으로 하나, 수술로 종양이 제거 되었을 경우에는 tumor marker 검사상 호전을 보이는 경우 인정하는 바, 기심사시 조정된 8차분의 항암제(하이캄틴주)약제는 부분관해로 볼 수 없다는 이유로 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 경우 2003. 11. 19. 7차, 12. 12. 8차로 하이캄틴주가 투여되었으나, 2003. 10. 21. 골반 CT 결과에는 간의 다발성 작은 결절들의 변화가 없다고 나타났고, CA125 결과에도 7차 투입되기 전에는 56.69(2003. 10. 29.)이었으나, 7차 투여할 당시에는 199.3(2003. 11. 19.)으로, 8차 투여 직전에는 180.0(2003. 12. 9)로 나타나 CA125 수치가 더 상승되었음을 볼 때, 이 건 환자는 부분관해로 볼 수가 없고, 그러므로 CA125 수치가 상승된 경우에 하이캄틴주를 투여한 것은 타당하다고 할 수 없으며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.