의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 청구인이 유방암을 앓고 있는 청구외 조○○에게 시행한 7차 탁소텔주 항암화학치료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2003. 2. 28. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2003. 5. 12. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 7. 11. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 조○○는 유방암(Breast Ca) 진단 하에 1998년 2월 유방암근치절제술(MRM)을 시행 받은 자로 경부 및 유방의 연조직[soft tissue(neck LN, breast]과 흉막삼출액(pleural fluid)으로 전이되어 2002. 1. 11.부터 탁소텔 투여를 시작하여 2002. 5. 14.까지 6차 투여한 이후 추적방사선촬영(f/u X-ray)상 측정가능한(measurable) 질환이 X-ray검사로는 나타나지 않지만 흉막삼출액(pleural fluid)이 상당히 줄어들었고 연조직질환(soft tissue disease)은 호전되어 2002. 6. 4. 탁소텔을 7차 투여하였는데, 피청구인은 7차 투여부터는 부분관해가 50%이상 기준이 되어야 함에도 측정가능병변이 기준에 합당한 자료가 확인되지 아니한다는 이유로 청구인의 이의신청을 기각하였는 바, 위 환자의 경우는 MRM을 시행한 관계로 50%의 관해를 증명할 수 없는 점에 비추어 볼 때, 청구인의 의료급여비용을 감액한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 보건복지부고시(제2001-73호)의 요양급여기준에서는 항암제의 투여에 대하여 기본적으로 6차까지 인정하고, 부분관해(partial response)를 보이는 경우에는 3회 추가 인정하는 것을 원칙으로 하고 있으며, 수술로 종양이 제거되었을 경우에는 부분관해의 기준 중 "종양의 크기가 50%이상 감소"의 기준을 적용할 수 없으므로 암표지자검사(tumor marker)상 호전을 보이는 경우로 한정하여 인정하고 있는 바, 관련자료를 검토한 결과 이 건 환자는 유방암근치절제술 시행 후 1차 항암요법 시행시(2002. 1. 11.) 암표지자검사결과 CEA는 158.1mg/ml, CA15-3은 401.4U/ml이었다가, 2002. 6. 4.에는 CEA가 156.3mg/ml로, 2002. 6. 11.에는 CA15-3이 402.6U/ml로 확인되어 6차 항암요법을 시행하고 난 후 암표지자검사(tumor marker)상 부분관해를 입증할 만한 객관적인 자료가 없는 점에 비추어 볼 때, 청구인의 7차 탁소텔 항암치료비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 검체검사결과보고서, 이송검사결과보고서, 소견서, 외래기록지, 진료비심사청구서, 이의신청서, 이의신청결정서, 의료급여비용이의신청에 대한 결정의 통지, 행정심판 점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 1998. 2. 10. 유방암근치절제술(MRM)을 시행받은 청구외 조○○에게 2002. 1. 11.부터 2002. 5. 14.까지 탁소텔주를 6회 투여한 뒤 흉막삼출액(pleural fluid)이 상당히 줄어들고 연조직질환(soft tissue disease)이 호전되었다는 이유로 2002. 6. 4. 위 조○○에게 탁소텔주를 7차로 투여하였다. (나) 유방암근치절제술 시행 후 위 조○○에 대하여 암표지자검사(tumor marker)를 실시한 결과, 1차 탁소텔주 투여 당시인 2002. 1. 11. CEA는 158.1mg/ml, CA15-3은 401.4U/ml이었고, 6차 탁소텔주 투여 이후인 2002. 6. 4. CEA가 156.3mg/ml로, 2002. 6. 11. CA15-3이 402.6U/ml로 확인되어 탁소텔주 투여에 의한 항암치료가 호전을 보이지 아니였다. ※ 암표지자검사(tumor marker)상 CEA(정상수치 : 0～5mg/ml) 및 CA15-3(정상수치 : 0～38U/ml)의 수치가 낮아야 경과가 호전됨 (다) 청구인이 위 조○○에게 시행한 7차 탁소텔주 항암화학치료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 피청구인이 2003. 2. 28. 그 의료급여비용 1,343,971원을 감액조정하였으며, 이에 청구인은 2003. 5. 12. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 7. 11. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (라) 이의신청에 대한 결정의 통지에 의하면, 피청구인이 2003. 7. 11. 자로 청구인의 이의신청에 대한 결정을 회신하면서 이 결정에 대하여 90일 이내에 행정심판을 청구할 수 있다고 안내하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부고시 제2001-73호, 2001. 12. 31.) 1. 일반원칙의 [항암제]에 의하면, 항암제의 투여는 기본적으로 6차까지 인정하고 부분관해(partial response, 부분관해란 ①종양의 크기가 50% 이상 감소되고, ②더 이상 새로운 종양이 발생하지 않으며, ③위와 같은 상태가 1달이상 지속되는 경우를 의미함)를 보이는 경우에는 3회 추가 인정하는 것을 원칙으로 하되, 수술로 종양이 제거되었을 경우에는 부분관해기준 중 ①항(종양의 크기가 50% 이상 감소)의 조건을 적용할 수 없으므로 암표지자검사(tumor marker)상 호전을 보이는 경우로 한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 유방암근치절제술(MRM)을 시행받은 청구외 조○○에 대하여 암표지자검사(tumor marker)를 실시한 결과 1차 탁소텔주 투여 당시와 비교하여 6차 탁소텔주 투여 이후 항암치료의 경과가 호전을 보이지 아니한 사실이 분명하고, 따라서 피청구인이 탁소텔주의 투여에 의하여도 호전을 보이지 아니한 위 조○○에게 위 관계규정에서 정한 횟수를 초과하여 계속 탁소텔주를 투여한 행위는 약제투여의 적합성을 위반한 행위라고 할 것이므로 7차 탁소텔주 투여에 대한 의료비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.