의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 폐암으로 진단받은 청구외 문○○에게 근치적 폐엽 절제술을 실시한 후 lung Ca(squamous cell ca, T2N2M0 stageⅢa)의 진단하에 탁솔주 항암 화학치료 요법을 시행하고 그에 따른 의료급여 비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 3. 26. 탁솔주와 네오플라틴 주사에 해당하는 의료급여비용 202만 2,568원은 수술 후 보조요법으로 사용되어 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 19. 청구인의 이의신청을 기각한다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 문○○은 2002년 9월 폐암으로 진단을 받아 단일 폐엽 절제술을 시행받은 후 2002년 11월 lung Ca(squamous cell ca, T2N2M0 stageⅢa)의 진단하에 탁솔 1차 항암치료를 받은 환자로서, 위 환자는 lung Ca(squamous cell ca, T2N2M0 stageⅢa)로서 탁솔주의 요양급여 기준에 해당하는 점, 피청구인은 폐암에 대한 수술 후 보조요법으로 시행하는 항암제에 대해 심사조정은 물론 이의신청에 대해서도 기각처리하고 있으나 이는 피청구인의 내부 심사지침에 불과하여 공식적인 절차(학회 및 임상사례 등)를 거쳐 합리적인 적용기준을 마련하여 요양기관에 공개한 후 이후에도 요양기관이 이를 적용하지 않을 때에는 불인정함이 바람직하다고 사료되는 점, 학술보고서에 의하면 폐암의 치료적 절제술 후에도 생존력이 있는 암세포들이 Local or Systematic하게 남아 있고 미세하게 남아있는 암세포들은 치료적 중재가 없다면 후에 다시 발생하게 되어 재발시 근치적 치료가 어려워 환자들의 생존률은 저하되며 항암요법의 효과는 치료의 강도에 관계없이 암종의 크기가 작을 때 효과가 있다고 보고되고 있는 바 피청구인의 수술후 보조요법에 대한 항암제의 불인정은 위의 모든 경험적 치료와 연구결과를 무시한 것인 점 등을 고려할 때 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 탁솔주에 대한 식약청 허가사항 및 용법ㆍ용량을 보면 ‘폐암 진전된 비소세포 폐암의 치료에 1차 요법제로 사용’시로 허가되어 있으며, 국민건강보험요양급여기준에 의거하여 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요 적절하게 처방ㆍ투여하여야 하나, 이 건은 폐암의 근치적 수술 후 보조 항암 화학치료에 사용한 건으로 근치적 수술 후 잔여병소의 판정은 이론상의 근거가 아닌 병리학적 보고서에 근거하여야 하므로 허가 사항 이외에 수술 후 보조요법으로 사용된 탁솔주로 확인되어 청구외 문○○에게 사용한 항암제 탁솔주와 병용요법으로 사용된 네오플라틴주에 대해 심사조정한 것이므로 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 진료기록부, 심사의뢰서, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 문○○의 담당의사인 청구인 소속 안○○의 의사소견서에 의하면, 본 환자의 연령은 "38세"로, 진단명은 "lung Ca(squamous cell ca, T2N2M0 stageⅢa)"로, CTx(TAXOL + CARBO) 투여소견은 "본 환자는 근치적 폐엽 절제술을 시행하였고 수술후 화학요법(cisplatin)이 효과있음이 대규모 연구결과에서 증명된 바 있어 항암요법을 시행하였는 바, 현재 (Etoposide + cisplatin)의 제 사용이 허가되어 있고 advanced Lung cancer NSCCa에서 taxol + carboplatin 1차약제 투여가 보험이 인정되므로 사용하였음"으로 각각 되어 있다. (나) 청구인은 폐암으로 진단받은 청구외 문○○에게 2002년 9월 근치적 폐엽 절제술을 실시한 후 2002년 11월 lung Ca(squamous cell ca, T2N2M0 stageⅢa)의 진단하에 탁솔주 항암 화학치료요법을 시행하고 그에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 3. 26. 탁솔주와 네오플라틴주사에 해당하는 의료급여비용 202만 2,568원은 수술 후 보조요법으로 사용되어 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2003. 6. 24. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 19. 청구인의 이의신청을 기각한다고 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조ㆍ제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이며, 한편, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(고시 제2001-43호) 탁솔주(paclitaxel 주사제)의 요양급여기준에 의하면, 진전된 비소세포폐암의 치료에 1차 요법제로 투여시 요양급여를 인정한다고 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 위 문○○에 대한 근치적 폐엽 절제술 시행 후 생존력이 있는 암세포들이 국소적 혹은 전신적으로 있고 미세하게 남아있는 암세포들은 치료적 중재가 없으면 후에 재발한다는 이유 등으로 수술 후 보조 항암 화학요법으로 탁솔주 항암요법을 시행하였다고 주장하나, 청구인은 청구외 문○○에 대하여 근치적 폐엽 절제술을 시행하였으므로 이미 1차적 치료는 시행되었다고 보아야 할 것이고 수술후 잔여병소의 판정은 이론적 근거가 아닌 정확한 병리학적 보고서에 근거함이 타당하다 할 것이므로 이러한 근거 없이 수술 후 보조요법으로 사용한 탁솔주 등은 위 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항의 요양급여기준에 적합하지 아니하여 피청구인이 그 의료급여비용을 감액조정하였으며, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.