의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 추간판탈출증을 앓고 있는 청구외 권○○에 대하여 Trapezoid Varlock Cage(이하 "Cage"라 한다) 2개를 사용하여 추간판제거술 및 후방고정술을 실시한 후 그에 따른 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 사용한 수술재료대 Cage 2개에 대한 의료급여비용 335만3,900원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 12. 20. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 5. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구인 병원은 재활 및 물리치료를 중심으로 하는 병원으로 허리가 아픈 환자 대부분에 대하여 재활 및 물리치료를 시행하다가 호전이 없거나 악화될 경우, 또는 척추강협착증, 추간판탈출증, 척추전방전위증, 수술 후 재발성 디스크, 퇴행성 척추 측ㆍ후만증 등으로 부득이하게 수술을 해야 하는 환자들에 한하여 수술을 시행하는 바, 위 권○○의 경우 추간의 협소 및 불안정성의 소견이 있어 Cage를 사용하여 추간판제거술 및 후방고정술을 시행한 것이므로 Cage에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 권○○의 경우 진료기록 및 방사선 사진 등을 참고할 때 추간의 협소 소견도 없고, 척추강 협착도 심하지 않은 상태여서 Cage가 반드시 필요한 경우로 볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 진료기록부, 심사의뢰서, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 권○○는 33세된 남자환자로, 2001. 10. 11. 요추추간판탈출증으로 청구인 병원에 입원하여 2001. 11. 21.까지 치료를 받다가 퇴원하였다. (나) 청구인은 2001. 10. 12. 위 권○○에 대하여 Cage 2개를 사용하여 요추간판제거술 및 요추후방고정술을 실시하였다. (다) 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 Cage를 사용한 요추체간유합술의 병용시술에 대한 중앙심사평가조정위원회의 지침(2001. 2. 5.자)에 의하면, 1.Spondylolisthesis (척추골전위) Grade ⅡㆍⅢ, 2.Spondylolytic spondylolisthesis GradeⅠ인 경우에도 양쪽 Isthmus defect(협부손상)가 있을 때, 3.Degenerative spondylosis(퇴행성 척추굳음증), disc시 심한 협착(Narrowing)이 X-Ray상 명확하게 확인된 경우 Narrowing이 있는 Level에 한하여 인정, 4.Wide Facetectomy를 포함한 수술로 불안정성이 분명하게 발생된 경우 병용시술을 인정하는 것으로 되어 있다. (라) 청구인의 요양급여비용신청과 관련하여, 피청구인은 위 권○○의 경우 추간의 협소 소견도 없고, 협착도 심하지 않아 광범위한 후궁절제술이 필요한 상태로 볼 수 없으므로 청구인이 사용한 Cage 2개에 대한 의료급여비용 335만3,900원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 12. 20. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 5. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 권○○의 경우 추간의 협소 소견도 없고, 협착도 심하지 않아 광범위한 후궁절제술이 필요한 상태로 볼 수 없어 피청구인이 청구인이 위 권○○에 대하여 사용한 Cage 2개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.