의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 다른 병원에서 위암수술을 받고 청구인의 병원에 다시 입원한 박○○에게 항암제인 TS-1제제를 투여하고 그에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 허가된 용량의 범위안에서 필요ㆍ적절하게 사용되었다고 보기는 곤란하다는 이유로 2004. 6. 28. 그 비용을 감액조정통지하였고, 이에 청구인이 2004. 8. 31. 이의신청을 제기하자, 2004. 12. 28. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 " 이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 박○○ 환자는 2003. 6. 11.경 청구인 병원에 내원하여 위내시경검사, 조직검사, 복부CT검사 결과 AGC(Advanced Gastric Cancer)로 확진되었고, 수술위해 다른 병원으로 전원되어 그 곳에서 수술을 받고 항암치료를 받다가 연고지 관계로 청구인 병원에 다시 내원한 자로, 위 환자에 대하여 항암치료제제인 젤로다를 투여하였으나 호전되지 않았고 내성으로 인하여 TS-1(티에스원캅셀)로 변경 투여할 수밖에 없었으므로, 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 박○○은 51세된 남자 환자로 2003. 6. 11. 위암과 전이성 간암으로 진단받고 치료하던 중 젤로다정 치료요법이 효과적이라는 판단하에 2003. 9.부터 젤로다정을 투여하였고, 2004. 3. 10. 젤로다 내성으로 TS-1제제를 투여하였음이 확인되나, 보건복지부가 고시한 기준에 의하면, 기존 항암치료에 실패하여 2차 요법제로 투여시에는 기존 치료요법중 경구용 5-FU제제 투여 후 실패한 환자에게는 인정하지 아니하고 있어, 이 건의 경우도 젤로다를 투여하였던 환자로 항암제제인 TS-1제제는 5-FU와 같은 제제이며, 젤로다 내성으로 판명된 상태에서 같은 제제인 TS-1제제를 투여한 것은 타당하지 않다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양 급여 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 박○○은 51세 된 남자 환자로 2003. 6. 11.경 청구인 병원에 내원하여 위암과 전이성 간암으로 진단을 받고 2003. 9.부터 젤로다정을 투여하였고, 2004. 3. 10.부터 TS-1제제를 투여하였다. (나) 청구인은 위 환자에게 항암제제인 젤로다제제에 내성이 생기자 다른 항암제제인 TS-1제제의 치료가 필요하다고 보고, TS-1제제를 1차로 2004. 3. 10.부터 4주간 투약한 후 2주간 휴약을 하고, 다시 2차로 2004. 4. 22.부터 4주간 투약을 하였다. (다) 청구인이 위 박○○에게 항암치료제제인 TS-1제제를 투여하고 그 TS-1제제에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은, 기존 항암치료에 실패하여 2차 요법제로 투여시에는 기존 치료요법 중 경구용 5-FU제제 투여 후 실패한 환자에게는 의료급여를 인정하지 아니한다는 보건복지부의 기준이 있고, 위 박○○에게 투여되었던 젤로다는 5-FU와 같은 항암제제로, 젤로다 내성으로 판명된 상태에서 같은 제제인 TS-1제제를 투여한 것은 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여되었다고 볼 수 없다는 이유로 이를 감액조정하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양 급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동 규칙 별표 1의 3. 약제의 지급 가. 처방ㆍ조제 (2)의 규정에 의하면, 의약품은 약사법령에 의하여 허가된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여 하여야 하고, 다만, 안전성ㆍ유효성 등이 있는 의약품으로서 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방ㆍ투여할 수 있다고 하고 있으며, 보건복지부고시 제2004-4호 티에스원캅셀의 인정기준에 의하면, 위암의 경우 기존의 항암치료에 실패하여 2차 요법제로 투여시에는 기존 치료요법 중 경구용 5-FU제제 투여 후 실패한 환자에게는 의료급여를 인정하지 아니하도록 하고 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부 고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 청구인의 주장처럼 위 박○○에게 항암치료제제인 젤로다를 투여하였으나 호전되지 않았고 내성으로 인하여 TS-1제제를 투여할 수밖에 없었다고 볼 수도 있으나, 관련 고시 및 위 인정사실에 의하면, 기존 치료요법 중 경구용 5-FU제제 투여 후 실패한 환자에게 2차 요법제로 다시 TS-1제제를 투여한 경우에는 의료급여를 인정하지 아니하도록 하고 있고, 젤로다와 5-FU는 같은 항암제제이므로, 위 박○○에 대하여 항암치료제제인 젤로다를 투여하였으나 호전되지 않고 내성이 생기 등 위암치료에 실패한 상태에서 TS-1제제를 투여한 사실이 분명하므로, 피청구인이 위 사실들을 기준으로 진료비용 15만3,100원을 감액 조정한 것에 특별한 잘못이 있다고 보기는 어렵다고 할 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.