의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 저체중아로 출생하여 출생 당시부터 신생아집중치료실에서 입원진료한 청구외 박○○에게 인공호흡기 치료를 중단한 후에도 지속적인 산소치료가 필요하다는 이유로 신생아집중치료실(ICU)에서의 31일(2003. 1. 26. ～ 2003. 2. 25. 이하 "이 건 입원기간"이라 한다) 동안 입원진료하고 이에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 2003. 4. 21. 피청구인에게 이러한 의료급여가 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 위 박○○의 신생아집중치료실 입원료(31일)를 일반병실입원료(31일)로 조정하여 의료급여비용 1,265,420원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 박○○는 임신 25주에 출생하였고, 출생당시 체중이 660g에 불과하였으며, 기관지폐형성이상(BPD)과 잦은 호흡기 감염으로 장기간 인공호흡기 치료가 필요하였고, 인공호흡기 치료를 중단한 후에도 지속적인 산소공급 등의 치료가 필요하였으며, 2002년 12월경 체중이 2,000g까지 증가하기는 하였으나 계속적인 인공호흡기 치료와 산소공급이 필요하여 퇴원이 불가능하였고, 이후 2003. 7. 7. 퇴원하기는 하였으나 간헐적 무호흡, 호흡곤란증세로 산소포화도 측정기(pulse oxymeter), 산소발생기를 가지고 퇴원하였으며, 분무기(nebulizer)치료와 산소요법을 계속 시행하였는바, 위 박설희는 지속적으로 산소공급을 받아야만 90%정도의 산소포화도를 유지할 수 있었고, 흉부방사선 사진상 계속 폐렴증상을 보여 일반 신생아병실에서 관리할 경우 폐기능 저하로 사망에 이를 우려가 있었으며, 청구인의 병원에는 소아집중치료실이 없어 부득이하게 이 건 입원기간 동안 신생아집중치료실에서 치료를 한 것이므로 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 박○○에 대한 관련자료를 검토한 결과 청구외 박○○는 2002. 7. 8. 태어날 때부터 저체중아로 태어났으나, 이 건 입원기간중에는 구토나 무호흡상태 등 이상증세를 보이지 않았고, 활력징후(vital sign)도 안정되어 있었으며, 흡인(suction)상태도 양호(good)하고, 몸무게도 2,755g 이상으로 저체증 상태에서 많이 회복하였음이 확인되므로 동기간 동안에 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요하였다고 판단하기에는 무리가 있어 신생아집중치료실 입원료를 일반병실입원료로 인정하여 의료급여비용을 감액조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호)제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 입ㆍ퇴원기록지, 이의신청서 및 결정서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 답변서등 각 사본기록에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 박○○는 2002. 7. 8. 재태(再胎) 25주만에 태어났고, 출생시 체중은 660g으로 기관지폐형성이상 등의 증세를 보여 청구인 병원에 신생아집중치료실에서 치료를 받은 후 2003. 7. 7. 퇴원하였다. (나) 위 박○○는 2002. 7. 8. 출생할 때부터 2002. 12. 25.까지(172일간) 신생아집중치료실에서 계속 입원하였고, 2002. 12. 26.부터 2003. 1. 25.까지(31일간)의 신생아집중치료실 입원진료에 대하여는 집중치료실에 입원할 필요는 없었다는 이유로 피청구인이 그 의료급여비용을 감액조정한 바 있다. (다) 이 건 입원기간중 위 박○○는 2003. 1. 26.자 진료기록등에 의하면 체중이 2,755g이었고, 인큐베이터에서 치료를 받고 있었으며 구강으로 50cc를 6회 흡입하였고, 구강섭취상태는 좋은 상태(feeding sucking good)라고 되어 있으며, 2003. 1. 29.자 기록에 의하면 활력징후(vital sign)는 안정적(stable)이고, 2003. 2. 7., 2. 13.자 기록에 의하면 무호흡(apnea)과 구토(vomiting) 증세는 없으며, 2003. 2. 19.자 및 2. 23.자 기록에 의하면 산소농도(SpO₂)에 문제가 있어 산소를 공급하였다고 기록되어 있다. (라) 청구인이 위 박○○에 대한 이 건 입원기간의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 4. 21. 피청구인에게 이러한 의료급여가 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 신생아집중치료실 입원료(31일)를 일반병실입원료(31일)로 조정하여 의료급여비용 1,265,420원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 25. 이 건 처분을 하였다. (마) 진료심사평가위원회의 1994. 9. 29.자 집중치료실료 인정여부에 대한 결정에 의하면 집중치료실(ICU)은 통상 생명보조장치가 필요하거나, 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요로 하는 환자 등을 관리하는 곳으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호중 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 국민보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시 제2000-67호) 제2부제1장 기본진료료[산정지침] 2.입원료 등 중 나목 (4) 집중치료실입원료에 의하면, 중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 집중치료실입원료를 산정한다고 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 청구외 박○○는 2002. 7. 8. 태어날 때부터 저체중아로 신생아집중치료실에서 계속하여 입원한 환자로서, 이 건 입원기간중 구토나 무호흡상태 등 이상증세가 확인되지 아니하고 활력징후도 안정적이며 흡인상태도 양호한 상태였던 점, 몸무게도 저체중상태를 많이 회복하였음이 확인되어 위 "국민보험요양급여행위및그상대가치점수"에서 정하고 있는 집중치료실입원료 산정기준이나, 위 진료심사평가위원회 및 중앙심사조정위원회의 집중치료실료 인정사례 등에 적합하다고 볼 수 없으므로 피청구인이 위 박○○에 대한 이 건 입원기간중의 집중치료실 진료비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.