의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 항문열상 및 다발성좌상과 좌측발목ㆍ무릎의 화농성관절염 등으로 청구인 병원에서 입원진료를 받은 청구외 김○○의 2002. 9. 17. ～ 12. 23.까지의 입원료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 11. 24. ～ 12. 23.까지는 적정한 의학관리가 있었던 것으로 인정하기 곤란하여 위 기간에 대한 입원료 중 의학관리료(40%) 24만4,080원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 3. 24. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였으며, 청구인은 2003. 9. 3. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○은 항문열상 및 다발성좌상으로 청구인 병원 응급실로 내원하여 수술을 받은 후 입원치료중 좌측발목 및 무릎의 화농성관절염으로 응급수술을 하였고, 이후 전반적인 상태가 매우 약화된 상태에서 침상안정만하다가 물리치료를 하면서 휠체어 보행은 가능한 상태로 호전되고, 환자도 협조 가능하여 퇴원예정이었으나, 퇴원 예정일 수일 전부터 전반적인 상태 악화 및 염증수치 상승으로 항생제 주사를 사용하면서 계속 치료하였고, 이후 환자의 전반적인 상태는 호전됨이 없었으나, 어느 정도 염증이 조절되고, 연고지 관계로 보호자도 전원을 원하여 퇴원하게 된 것으로 장기간 입원진료가 불가피하였으므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 김○○에 대한 관련자료를 검토한 결과 2002. 11. 24. 이후 무릎의 관절운동시 있던 통증증상이 많이 호전되었음이 확인되고, 12. 9. 항문으로 약간의 혈액섞인 대변이 나왔음이 확인되나 특별한 처치내역 등은 확인되지 않으며, 12. 10.부터 항문 분비물이 없다고 기록되어 있고, 염증수치는 상승되어 있으나, 타 검사방법상의 결과수치는 확인되지 않으며, 기타 고열 등도 확인되지 않는 바, 이런 경우에는 항생제 투여를 경구로 하여도 무리가 없을 것으로 판단되고, 전반적으로 환자 상태가 약화되어 있다 하여 반드시 입원진료가 필요한 것으로 보기에는 무리가 있으므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 진료기록부, 심사의뢰서, 이의신청결정통지서, 이의신청처리조서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 87세된 여자환자로 2002. 9. 17. 청구인 병원 응급실로 내원하여 항문열상 및 다발성좌상의 질병으로 외과에서 S상결장조루술 및 봉합술을 받고 입원치료를 받다가 2002. 10. 7. 좌측발목 및 무릎의 화농성관절염으로 응급수술을 받은 후 정형외과로 전과되어 입원진료를 받다가 2002. 12. 23. 퇴원하였다. (나) 위 김○○에 대한 2002. 11. 24. ～ 12. 23.까지의 의무기록지에 의하면, 2002. 11. 25. 퇴행성 관절염으로 인하여 무릎 운동시 통증 있으나 좌측발목 및 무릎의 화농성관절염은 완화된 것으로 기재되어 있고, 12. 9. 양 무릎과 발목의 통증은 완화되었으며, 항문에서 붉은색의 변이 나온 것으로 기재되어 있으며 12. 18. Ⅳ세대 항생제 복용을 중지하고 경구 항생제로 바꿨으며, 환자의 전반적인 상태가 약화되어 퇴원 취소되었다고 기재되어 있다. (다) 위 김○○의 입원기간 중 염증수치(ESR/CRP)는 2002. 10. 17. (33/0.82), 10. 21. (30/0.43), 10. 24. (86. 1. 75), 11. 7. (41/1.6), 11. 14. (48/6.15), 11. 18. (53/7.26), 11. 21. (74/3.7), 11. 25.(61/2.78), 12. 9. (51/2.0), 12. 18. (48/0.37)로 되어 있다. (라) 위 김○○에 대한 간호기록지에 의하면, 2002. 12. 10. 이후 항문에서 분비물이 없는 것으로 기재되어 있다. (마) 입원료 세부항목에 대한 2000. 12. 30.자 보건복지부 고시(고시 제 2000-73호)에 의하면, 입원환자 의학관리료에 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획작성 등 간접행위가 포함되는 것으로 되어 있고, 진료심사평가위원회는 만성신부전증, 당뇨병 등으로 2001. 5. 15. 처음 입원한 후 2002년 1월 진료분에 대하여 의료급여비용을 청구한 건에 대하여 Hemorrhoid bleeding 이 있다고 하나, 이에 대한 처치 등 별다른 치료내역이 확인되지 아니하므로 입원환자 의학관리료(입원료 소정점수의 40%)는 인정하지 아니하기로 의결하였다. (바) 청구인이 위 김○○의 2002. 9. 17. ～ 12. 23.까지의 입원료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 김○○의 경우 2003. 11. 24. ～ 12. 23.까지는 적정한 의학관리가 있었던 것으로 인정하기 곤란하여 위 기간에 대한 입원료 중 의학관리료(40%) 24만4,080원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 3. 24. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였으며, 청구인은 2003. 9. 3. 이를 수령하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제7조제2항에 의하면, 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호 나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 제158호) 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 별표 제6호에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 김○○의 의무기록지에 의하면, 2002. 11. 25. 무릎 및 발목의 화농성 관절염이 많이 완화된 것으로 기록되어 있고, 12. 9. 항문에서 붉은색 변이 나온 것으로 되어 있으나 별다른 처치내역은 기재되어 있지 않으며, 간호기록지에 의하면, 2002. 12. 10.부터는 항문에서 분비물이 없는 것으로 기재되어 있고, 염증수치는 다소 높으나 2002. 11. 25. 이후 계속 감소하고 있고, 타 검사방법상의 결과치나 기타 고열 등이 확인되지 않아 항생제 투여를 경구로 하여도 무리가 없을 것으로 판단되고, 전반적으로 환자 상태가 약화되어 있다 하여 반드시 입원진료가 필요한 것으로 보기에는 무리가 있으며, 달리 위 김○○에 대한 적정한 의학관리가 있었다고 볼 만한 자료가 없어 피청구인이 위 김○○에 대한 입원료 중 의학관리료 24만4,080원의 의료급여비용을 감액조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.