의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 가. 청구인이 자발성지주막하출혈 등으로 2002. 9. 6.부터 청구인 병원에서 입원치료를 받은 청구외 김○○ 대하여 2002. 11. 16.부터 2002. 12. 21.까지의 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 식품의약품안전청 의약품 허가상의 용법 및 용량을 고려할 때 피청구인이 위 김○○에 대하여 사용한 메로펜주 250mg 444개(12개× 37일)를 296개(8개×37일)로 조정하는 것이 타당하다는 이유로 2003. 6. 13. 이에 대한 의료급여비용 201만1,468원을 감액조정하였다 나. 청구인이 급성경막하출혈 등으로 2002. 11. 16. 청구인 병원에 입원하여 혈종제거 및 개두술을 시행받고 집중치료실에서 입원치료를 받다가 2003. 4. 11. 퇴원한 청구외 유○○에 대한 2003. 1. 1.부터 2. 28.까지의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 보존적 치료를 위하여 집중치료실에서 입원진료를 한 것은 적정하지 않다는 이유로 2003. 1. 8.부터 2. 28.까지의 집중치료실 입원료를 기준병실 입원료로 인정하여 2003. 6. 13. 이에 따른 의료급여비용 220만2,720원을 감액조정하였다. 다. 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 청구인의 위 김○○에 대한 의료급여비용 201만1,468원과 위 유○○에 대한 의료급여비용 220만2,720원 총 421만4,188원에 대한 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 2003. 9. 25. 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 위 김○○는 동맥류파열에 의한 자발성 지주막하 출혈로 개두술 및 동맥류 결찰술을 시행받은 환자로, 수술 직후 심한 뇌혈관 연축(오그라듦)에 의하여 좌측 뇌에 뇌경색이 발생하고, 수두증이 발생하여 뇌실복강단락술을 시행한 후 퇴원하였으나, 단락의 밸브 부위 피부에 염증이 있어 다시 입원하여 항생제 치료 및 창상 치료를 하였음에도 단락술의 도관을 따라 염증이 진행하여 뇌실염 및 뇌염이 발생하였고, 이런 경우 즉시 염증이 생긴 도관을 제거하게 되어 있어 뇌실외천자술을 시행하여 도관을 뇌실에 삽입한 후 감염내과에 상의하여 항생제를 처방하였는 바, 이 도관은 1주일 이상 유지할 수 없으므로 뇌실염 및 뇌염이 해결되어 다시 단락술을 시행할 때까지 1주일마다 뇌실외천자 도관의 제거 및 재삽입이 필요하였고, 이런 반복되는 도관의 재삽입이 이루어질 경우 환자에게 합병증이 발생할 확률이 점차 증가하므로 환자의 뇌실염 및 뇌염에 대한 치료를 처음부터 대단히 적극적으로 하여야 했고, 빠른 시간내에 감염을 해결하지 못할 경우 감염증뿐만 아니라 뇌실외천자술의 합병증으로 목숨을 잃을 수도 있는 상황이어서 처음부터 항생제의 용량을 최대 이상으로 할 수 밖에 없었으며, 또한, 이는 감염내과와의 협진에 의하여 도출된 결과였으므로 위 김○○에게 사용한 메로펜주의 용량은 적절하였다. 나. 위 유○○은 급성경막외출혈로 2002. 11. 16. 청구인 병원에 입원하여 뇌내혈종제거 및 개두술을 시행받은 환자로 수술 직후 통증자극에 반응하는 반혼수 상태가 계속되었고, 자가호흡 또한 좋지 못하여 인공호흡기를 사용하였으며, 12. 27.이 되어서야 호흡이 비교적 안정되어 인공호흡기를 제거하였으나 동맥혈산소화가 적절하지 못하여 지속적으로 산소를 투여하여야 하였고, 스스로 몸을 움직이지 못하여 천미부와 양측 둔부의 심한 욕창이 발생하여 최소 1시간마다 적절한 체위조절과 잦은 상처부위의 소독이 필요하였으며, 이것이 이루어지지 않을 경우 환자가 패혈증으로 사망할 수 있었는데, 이런 경우 환자를 보호자에게 맡겨 놓았을 경우 비전문자인 보호자가 환자상태를 호전시킬 수 있다고 생각되지 않았고, 전문적인 처치가 필요하다고 사료되었으므로 중환자실 입원은 꼭 필요하였다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 김○○에 대한 관련자료를 검토한 결과 2002. 11. 16.부터 소용량인 메로펜주 250mg를 1일 12개씩 37일간 총 444개를 투여하였는 바, 위 김○○의 경우 중추신경계감염이 의심되어 메로펜주 사용은 인정가능하나 메로펜주의 포장단위가 250mg짜리(13,591원)와 500mg짜리(20,383원)가 있으므로 동제제를 한꺼번에 다량 투여할 경우에는 대용량 단위 제품을 우선적으로 투여하여야 한다는 진료심사위원회의 결정사항과 메로펜주에 대한 식품의약품안전청 의약품 허가상의 용법 및 용량을 참조하여 비용효과적인 측면을 고려하여 메로펜주 250mg×444개(12개×37일)를 250mg× 296개(8개×37일)로 심사조정한 것이다. 나. 집중치료실 입원은 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 환자에 대하여 인정하고 있는데, 청구외 유○○의 경우 이 건 행정심판 청구와 관련된 기간 중(2003. 1. 1. ～ 2. 28.) 심전도감시장치, 기관내튜브, 유치카테타, 비위강삽입튜브, 산소흡입튜브를 갖고 있는 상태로 의식은 반혼수 상태였고, 활력징후는 안정적인 상태로 하루에 7-8회 정도만 체크하였으며, 중환자실 간호기록지도 37일동안 "이하여백"이라고 기재되어 있거나, 1일 1회정도밖에 기록이 없는 바, 동맥혈산소분압이 적절하지 못하여 지속적으로 산소를 투여하였다고 하나, 이는 일반기준병실에서도 가능한 처치행위이고, 기준병실입원료 안에는 간호관리료가 포함되어 있으며, 비전문가인 보호자에게 간호행위를 맡길 수 없다는 이유로 집중치료실에 장기입원하여 진료한 것은 타당하지 않아 2003. 1. 1. ～ 1. 7.까지는 집중치료실 입원료를 인정하고, 2003. 1. 8. ～ 2. 28.까지는 일반병실 입원료로 심사조정한 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○는 38세된 남자환자로 자발성지주막하출혈, 전교통동맥류, 뇌경색 등의 질병으로 2002. 9. 6. 청구인 병원에 입원하여 개두술 및 동맥류결찰술을 시행받고 입원진료를 받은 후 2003. 4. 22. 퇴원하였고, 청구외 유○○은 51세된 남자환자로 급성경막외 출혈의 질병으로 2002. 11. 16. 청구인 병원에 입원하여 뇌내혈종제거 및 개두술을 시행받고 2003. 4. 11. 퇴원하였다. (나) 청구인은 위 김○○에 대하여 2002. 11. 16.부터 12. 22.까지 총 37일간 메로펜주 250mg 12개씩(8시간마다 4개씩) 총 444개를 사용하였다. (다) 메로펜주 250mg와 500mg은 1996. 3. 11. 전문의약품으로 허가(허가번호 578번과 579번)된 의약품으로 식품의약품안전청의 허가사항(용법 및 용량)에 의하면, 1일 0.5g-1g을 2-3회 분할하여 30분 이상에 걸쳐 점적정주하고, 병원성폐렴, 복막염, 호중구감소증 환자에서의 의심되는 감염, 패혈증에는 매 8시간마다 1g을 점적정주하며, 낭포성섬유증, 수막염에는 매 8시간마다 2g을 점적정주한다고 되어 있다. (라) 위 유○○에 대한 중환자실 간호기록지에 의하면, 심전도감시장치, 기관내튜브, 유치카테타, 비위강삽입튜브, 산소흡입튜브를 갖고 있는 상태로 2003. 1. 1.부터 2. 28.까지 59일간 집중치료실에서 치료를 받았는 바, 동 기간 중 37일 동안은 간호기록란에 "이하여백"으로 기재되어 있고, 나머지 22일도 1일 1회 정도의 기록밖에 없으며, 활력징후는 비교적 안정적으로 되어 있다. (마) 진료심사평가위원회는 1994. 10. 27. 말초혈관 폐쇄성질환에 투여된 Urokinase제제의 인정용량에 대하여 요양기관은 의사의 진료소견서를 첨부하여 진료비를 청구하여야 하며, 또한 동제제를 한꺼번에 다량 투여할 경우에는 대용량 단위 제품을 우선적으로 투여하여야 한다고 결정하였다. (바) 진료심사평가위원회는 1994. 9. 29. 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요로 하는 환자등을 관리하는 곳이라고 결정하였고, 2001. 4. 28. 입원료 안에는 간호관리료가 포함되어 있으며, 또한 집중치료실 입원은 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 환자에 대하여 집중치료실 입원을 인정하고 있으므로 단순히 환자 간병인이 없다는 이유로 집중치료실에 입원시킬 수는 없다는 결정을 하였다. (사) 청구인이 청구외 김○○ 대하여 2003. 11. 16.부터 2002. 12. 21.까지의 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 식품의약품안전청 의약품 허가상의 용법 및 용량을 고려할 때 피청구인이 위 김○○에 대하여 사용한 메로펜주 250mg 444개(12개×37일)를 250mg 296개(8개×37일)로 조정하는 것이 타당하다는 이유로 2003. 6. 13. 이에 대한 의료급여비용 201만1,468원을 감액조정하였고, 청구인이 2003. 1. 1.부터 2. 28.까지 집중치료실에서 입원치료를 받은 청구외 유○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 집중치료실 입원은 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 환자에 대하여 인정되므로 위 유○○에 대하여 집중치료실에서 입원진료를 한 것은 타당하지 않다는 이유로 2003. 1. 8.부터 2. 28.까지의 집중치료실 입원료를 기준병실 입원료로 인정하여 2003. 6. 13. 이에 따른 의료급여비용 220만2,720원을 감액조정하였으며, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 별표 3.의 가.(2) 및 (3)의 규정에 의하면, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 하되, 안정성ㆍ유효성등이 있는 의약품으로서 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방ㆍ투여할 수 있고, 항생제ㆍ스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력ㆍ투약력 등을 고려하여 신중하게 처방ㆍ투여하여야 한다고 되어 있으며, 의료급여법시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000 -41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 (국민건강보험)법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 먼저, 청구외 김○○에 대한 의료급여비용감액조정에 대하여 살피건대, 메로펜주 250mg와 500mg은 1996. 3. 11. 전문의약품으로 허가(허가번호 578번과 579번)된 의약품으로 식품의약품안전청의 허가사항(용법 및 용량)에 의하면, 1일 0.5g-1g을 2-3회 분할하여 30분 이상에 걸쳐 점적정주하고, 병원성폐렴, 복막염, 호중구감소증 환자에서의 의심되는 감염, 패혈증에는 매 8시간마다 1g을 점적정주하며, 낭포성섬유증, 수막염에는 매 8시간마다 2g을 점적정주한다고 되어 있는 바, 청구인은 위 김○○에게 오남용의 폐해가 우려되는 항생제인 메로펜주 250mg를 식약청의 허가사항의 범위를 벗어난 1일 12개 총 444개(12개×37일)를 사용하여 피청구인이 메로펜주에 대한 식품의약품안전청의 허가사항을 고려하여 의료급여를 심사조정한 것이고, 또한, 청구외 유○○에 대한 의료급여비용감액조정에 대하여 살피건대, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요로 하는 환자등을 관리하는 곳으로 인정되는데, 위 유○○ 대한 중환자실 간호기록지에 의하면, 심전도감시장치, 기관내튜브, 유치카테타, 비위강삽입튜브, 산소흡입튜브를 갖고 있는 상태로 2003. 1. 1.부터 2. 28.까지(59일)의 기간 중 37일동안 간호기록내용이 기재되어 있지 아니하고, 나머지 22일도 1일 1회 정도의 기록밖에 없으며, 활력징후는 비교적 안정적인 것으로 되어 있어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 인정되지도 아니하여 피청구인이 집중치료실 입원료를 기준병실 입원료로 인정하여 그 비용을 감액조정한 것이며, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점을 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.