의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 제12흉추 복잡골절로 청구인 병원에 입원하여 제10흉추부터 제3요추까지 후방기기고정술을 시행받은 청구외 오○○에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 위 오○○의 경우 제11흉추 - 제2요추간의 고정만으로도 충분한 것으로 판단되어 제10흉추에 사용한 screw 2개와 제3요추에 사용한 screw 2개에 대한 의료급여비용 218만4,000원은 의료급여비용인정기준에 적합하지 않다는 이유로 이를 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 오○○은 4년전부터 요통증세가 있어 타병원에서 보존적 치료를 받아오다가 최근 증상이 심해지고, 파행증세가 생겨 청구인 병원에서 입원치료를 받은 환자로, 청구인은 위 오○○에 대하여 XIA rod 2개, screw 12개를 사용하여 제10흉추-제3요추까지 후방기기고정술을 시행하였는 바, 위 오○○은 골다공증이 기존에 있던 환자로 수술 후 정복소실(reduction loss)을 방지하기 위하여 상하 1level씩 연장고정이 필요하였던 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 오○○에 대한 진료기록지 및 X-ray film 등 관련 자료를 검토한 결과 제12흉추 복잡골절로 제10흉추-제3요추간에 후방기기고정술을 시행한 환자로, 신경학적 변화나 마비 증상 등이 확인되지 않고, 척추변형 그 자체는 심각한 문제가 된다고 판단하기에는 무리가 있으며, 불안정증 등을 고려할 때 제11흉추-제2요추간의 고정만으로도 충분하다고 판단되어 제10흉추에 고정한 screw 2개와 제3요추에 고정한 screw 2개를 심사조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 오○○은 66세된 여자환자로 제12흉추 복합골절로 2002. 12. 2. 청구인 병원에 입원하여 2002. 12. 23.까지 치료를 받았다. (나) 청구인은 2002. 12. 6. 위 오○○에 대하여 XIA rod 2개, screw 12개를 사용하여 제10흉추부터 제3요추까지 후방기기고정술을 시행하였다. (다) 청구인이 위 오○○에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 위 오○○의 경우 신경학적 변화나 마비 증상 등이 확인되지 않고, 척추변형 그 자체는 심각한 문제가 된다고 판단하기에는 무리가 있어 제11흉추 - 제2요추간의 고정만으로도 충분한 것으로 판단되므로 제10흉추에 사용한 screw 2개와 제3요추에 사용한 screw 2개에 대한 의료급여비용 218만4,000원은 의료급여비용인정기준에 적합하지 않다는 이유로 이를 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 위 오○○에 대한 진료기록지 및 X-ray film 등 관련자료를 검토한 결과 신경학적 변화나 마비 증상 등이 확인되지 않고, 척추변형 그 자체는 심각한 문제가 된다고 판단하기에는 무리가 있어 제11흉추 - 제2요추간의 고정만으로도 충분한 것으로 판단되어 제10흉추에 사용한 screw 2개와 제3요추에 사용한 screw 2개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점을 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.