의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 불안정성 협심증으로 청구인 병원에 내원하여 치료를 받은 청구외 김○○에게 풍선 도자(Ballon Cathether)를 이용한 경피적관상동맥확장술을 실시하고, 스텐트(stent) 2개를 사용하여 스텐트삽입술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 김○○에 대하여 사용한 스텐트 1개는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 9. 10. 이에 대한 의료급여비용 224만 8,460원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 스텐트 1개에 해당하는 의료급여비용 224만 8,460원에 대하여 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자에 대하여 시행한 관상동맥조영술상 좌전하행지 근위부에 68%, 좌회선지 근위부에 66%의 협착이 있어 풍선 도자를 이용한 경피적관상동맥확장술을 시행하였으나 각각 50%와 51%의 잔여협착이 존재하고 혈관의 직경이 3mm 이상이어서 스텐트삽입술을 시행한 점, 좌회선지 근위부는 초기 병변이 심하지 않다고 하지만 영상자료에 나타나는 시술 전ㆍ후의 상황을 보면 좌회선지 근위부의 스텐트삽입술이 필요했던 점 등을 고려할 때, 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자(67세, 여자)의 경우 1995년 처음 협심증으로 경피적관상동맥확장술을 시행받은 후 증상 없이 지내다가 2000년 및 2004년 2월 추적관찰 후 투약만 하면서 지내던 중 흉통이 발생하여 2004. 5. 25. 입원하여 경피적관상동맥확장술과 스텐트(stent) 2개를 사용하여 스텐트삽입술을 시행하였는데, 좌회선지 근위부 병변의 협착이 66%라고는 하나, 영상자료의 검토 결과, 실제의 병변은 중재적 시술(경피적관상동맥확장술, 스텐트삽입술)을 할 만큼 심한 병변이 아닌 것으로 보여 지고, 퇴원요약지에도 관상동맥조영술상 50%의 협착으로 기재되어 있는 점으로 볼 때, 병변의 측정은 임상 증상과의 연관성을 입증할 수 있는 심장 부하검사 등을 실시하여야 하나, 청구인이 장비부족으로 심장 부하검사를 실시하지 아니하여 정확한 진단의 근거가 없는 점 등으로 보아 좌회선지 근위부 병변은 중재적 시술을 시행한 것이 보존적 치료로 약물요법 등을 선택하는 것보다 비용ㆍ효과적이지 아니하다는 판단으로 좌회선지 근위부의 스텐트삽입술에 사용한 스텐트 1개를 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 청구의 행정심판청구의 적격여부 및 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 행정심판법 제9조제1항 의료급여법 제9조, 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조 및 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 의료법 제30조제2항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서, 답변서, 심사결정서, 이의신청서 및 이의신청결정통지서, 의사소견서, 진료내역설명서, 입ㆍ퇴원기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 당시 67세의 여자 환자로 2004. 5. 25. 흉통으로 청구인 병원에 내원하였다가 협심증으로 진단되었고, 같은 날 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 후 다음 달 21일 퇴원하였다. (나) 청구인이 2004. 5. 27. 위 김○○에 대하여 관상동맥조영술을 실시한 결과 전하행지 근위부에 68%, 좌 회선지 근위부에 66%의 협착이 있어 풍선 도자를 이용한 경피적관상동맥확장술을 시행한 후 잔여협착이 각각 50%와 51%가 존재하고 혈관의 직경이 3mm 이상이어서 추가로 스텐트삽입술을 시행하였다. (다) 청구인이 이에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 청구외 김○○에 대한 영상자료를 검토한 결과, 좌회선지 근위부의 실제 병변은 중재적 시술(경피적관상동맥확장술, 스텐트삽입술)을 할 만큼 심한 병변이 아닌 것으로 보여 지고, 퇴원요약지에도 관상동맥조영술상 50%의 협착으로 기재되어 있는 점으로 볼 때, 병변의 측정은 임상 증상과의 연관성을 입증할 수 있는 심장 부하검사 등을 실시하여야 하나, 청구인이 장비부족으로 심장 부하검사를 실시하지 아니하여 정확한 진단의 근거가 없는 점 등으로 보아 좌회선지 근위부 병변은 중재적 시술을 시행한 것이 보존적 치료로 약물요법 등을 선택하는 것보다 비용ㆍ효과적이지 아니하다는 판단으로 2004. 9. 10. 좌회선지 근위부의 스텐트삽입술에 사용한 스텐트 1개에 대한 의료급여비용 224만 8,460원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 스텐트 1개에 해당하는 의료급여비용 224만 8,460원에 대하여 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 23. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 먼저, 이 건 청구의 행정심판적격여부에 관하여 직권으로 살펴보면, 「행정심판법」 제9조제1항의 규정에 의하면, 취소심판청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상의 이익이 있는 자가 제기할 수 있도록 되어 있고, 「보건복지부와 그 소속기관 직제」 제2조제3항 및 제17조의 규정에 의하면, 보건복지부장관의 관장사무를 지원하기 위하여 보건복지부장관소속하에 국립의료원을 두고, 국립의료원은 국립의료수준과 의료기술수준의 향상을 위한 조사·연구, 진료·의료요원의 훈련 및 환자영양에 관한 사항을 관장한다고 되어 있는바, 이 건 심판청구는 법인격이 없는 국가 기관에 불과한 보건복지부장관 소속의 행정청인 청구인이 제기하였으나, 청구인이 비록 행정청이라 하더라도 「의료법」 제30조제2항의 규정에 의하면, 국가는 의료기관을 개설할 수 있고, 「의료급여법」 제9조 및 제30조의 규정에 의하면, 급여비용에 관한 급여비용심사기관의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 「의료법」에 따라 개설된 의료기관 등 의료급여기관은 급여비용심사기관에게 이의신청을 할 수 있다고 규정되어 있는 점에 비추어 볼 때, 「의료법」에 따라 개설된 의료기관으로서 「의료급여법」에 의한 의료급여기관인 청구인에 대하여 의료급여기관의 지위에서 급여비용에 관한 급여비용심사기관인 피청구인의 심사ㆍ조정에 대하여 위법ㆍ부당 여부를 다툴 수 있는 지위를 부여한 것으로 봄이 상당하다고 할 것이다. 그렇다면 이러한 범위 안에서 청구인도 행정심판을 제기할 수 있는 법률상의 이익을 갖는 청구인 적격을 가진다고 할 것이다. 다음으로, 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 관하여 살펴보면, 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침이나 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으므로, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 이 건 환자에 대한 영상자료 등에 의하여 심사한 결과, 이 건 환자의 좌회선지 근위부의 실제 병변은 중재적 시술(경피적관상동맥확장술, 스텐트삽입술)을 할 만큼 심한 병변이 아닌 것으로 보여 지고, 퇴원요약지에도 관상동맥조영술상 50%의 협착으로 기재되어 있는 점으로 볼 때, 병변의 측정은 임상 증상과의 연관성을 입증할 수 있는 심장 부하검사 등을 실시하여야 하나, 청구인이 장비부족으로 심장 부하검사를 실시하지 아니하여 정확한 진단의 근거를 갖추지 못한 점 등으로 보아 좌회선지 근위부 병변은 중재적 시술을 시행한 것이 보존적 치료로 약물요법 등을 선택하는 것보다 비용ㆍ효과적이지 못하다고 판단한 것이며, 달리 이러한 심사에 잘못이 있음을 인정할 만한 특별한 사정도 보이지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.