의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 골수 이○○ 증후군 상병으로 진단받고 청구인 병원에 입원치료중이던 청구외 이○○에 대하여 부설펙스주 16 dose를 투여하고, 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 부설펙스주 투여가 위 이○○의 증세에 필요ㆍ적절한 처방이 아니라는 등의 이유로 2003. 9. 6. 의료급여비용을 192만 5,584원으로 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2004. 2. 9. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 다음과 같이 주장한다. (가) 위 이○○은 골수 이○○ 증후군 진단을 받고 2003. 4.경까지 consolidation(경화) 항암치료를 힘들게 종료한 후, 2003. 6. 25.경 BMT(골수이식) 실시를 위하여 재입원하였고, 2003. 7. 9. BMT를 실시받은 환자로서, 청구인은 위 이○○에게 골수 또는 조혈모세포이식시 전처치 약제인 부설펙스주 16 dose를 투여한 사실이 있는 바, 경구투여가 어려운 환아에게 골수를 충분히 억제시키고 면역억제 효과를 유도하여 이식된 골수의 생착을 가능하게 함으로써 위 이○○은 새로운 삶을 누리고 있다. (나) 식약청은 2003. 8. 20.부터 부설펙스주를 소아에 대하여 사용하는 것을 인정하고 있는 바, 비록, 청구인이 위 이○○에 대하여 부설펙스주를 사용한 시점이 식약청의 허가시점 이전이기는 하나, 부설펙스주가 고가의 약제이고 환자의 경과가 호전되고 있으니 이 건 처분은 취소되어야 할 것이다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 중앙진료심사평가조정위원회에서 2003. 3. 17. ‘부설펙스주는 소아에 대한 안전성 및 유효성이 확인되지 아니하여 소아에 대하여 부설펙스주를 투여할 경우 보험급여를 인정하기 곤란’하다고 결정하였고, 이후 보건복지부에서 소아에 대하여 사용한 부설펙스주에 대한 보험급여는 2003. 8. 20.부터 인정한다고 행정해석하였는 바, 청구인은 위 이○○에게 2003. 6. 30.부터 2003. 7. 3.까지 부설펙스주를 투여하였으므로 이에 대한 보험급여를 조정한 것이라고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 소견서, 퇴원요약기록, 이의신청결정서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○(10세, 여)은 골수 이○○ 증후군으로 진단받아 2003. 6. 25. 청구인 병원에 입원하였고, 청구인은 2003. 6. 30.부터 2003. 7. 3.까지의 기간동안 위 이○○에게 부설펙스주 16 dose를 투여하였다. (나) 중앙진료심사평가조정위원회는 2003. 3. 17. 부설펙스주를 소아에게 투여할 경우, 동 약제의 소아에 대한 안전성 및 유효성이 확립되어 있지 아니하고, 현재 소아에 대한 임상연구가 진행중인 상태이므로 허가범위를 초과하여 소아에게 투여한 부설펙스주에 대하여는 식품의약품안전청의 허가사항 변경이 없는 한 보험급여를 인정하기 곤란하다고 하였고, 보건복지부장관의 2003. 10. 2. 행정해석에 의하면, 2003. 8. 20. 부설펙스주의 소아에 대한 용법ㆍ용량 등에 대한 허가사항이 변경되어 동 시점 이후 진료분에 대하여는, 부설펙스주를 소아에게 투여할 경우에도 보험급여를 인정한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항 및 동법시행규칙 제21조제5항을 근거로 하는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제5조제1항관련 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000 -41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 (국민건강보험)법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 그런데, 위 인정사실을 종합하여 보면, 청구인은 청구외 이○○에게 2003. 6. 30.부터 2003. 7. 3.까지의 기간동안 부설펙스주 16 dose를 투여한 사실이 있고, 당시 중앙진료심사평가조정위원회는 부설펙스주가 소아에 대한 안정성 및 유효성이 확립되어 있지 아니한 상태여서 소아에게 투여한 부설펙스주에 대하여는 보험급여를 인정할 수 없다고 하였으며, 이는 2003. 8. 20. 부설펙스주에 대한 허가사항이 변경되기 이전까지는 유효한 것이라고 볼 것인 바, 이에 따라 의료급여비용을 심사ㆍ조정하여 결정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.