의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 척추협착, 척추불안정증 및 추간판 장애 등으로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 청구외 최○○에게 rod 2개, screw 4개, cage 2개를 사용하여 추간판제거술 및 척추고정술을 시행하고 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 최○○에 대하여 cage 2개를 사용한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 5. 3. 이에 대한 의료급여비용 91만 5,360원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 2. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 최○○은 1997년 통증이 시작되어 내원한 환자로 2000년도부터 통증이 심해져 물리치료등 보존요법을 시행하였으나 호전이 없고 통증이 지속되어 입원한 환자로 6개월 이상의 보존적 치료에 호전이 되지 않는 요통과 요통을 동반한 퇴행성추간판 질환임이 방사선 소견상 확인되어 cage(인조뼈)를 이용한 제4-5요추간판 제거 및 제4요추-제1천추간 후방고정술을 시행한 점, cage(인조뼈)를 이용한 수술을 시행시 생역학적, 물리학적, 생리학적 역할로 추체간의 섬유륜이 충분히 신연된 상태에서 추체간의 안정성을 부여하고 골유합을 촉진하며, 성공적인 수술을 하기 위해서는 충분한 추간판 간격의 신연을 통한 수술직후의 안정성을 부여하며 금속의 이탈을 막고 골유합을 촉진하며, 추체의 골단판을 손상하지 않고 가능한 한 충분한 양의 추간판을 제거하여 이식골과 숙주골의 접촉면적을 넓혀주어야 하고 시간이 지남에 따라 추간판의 재 협소화를 방지해주어야 하는바, 청구외 최○○은 제 4-5 요추간 협착 및 오래된 요통으로 인하여 기기유합술을 시행하였으며, 광범위 감압술(wide decompression)로 불안정성이 야기되었으며, 위 최○○은 CAGE 병용사용기준의 ②에 해당하여 상기 나열한 내용을 충족하기 위하여 cage(인조뼈)를 이용한 수술을 시행한 점 등을 고려할 때, 위 최○○에게 시행한 추간판제거술 및 척추고정술에 cage x2를 사용한 것이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 청구인은 청구외 최○○(여, 46세)의 척추협착, 척추불안정증 상병에 제4-5요추간 후방감압술 및 고정술, 제4-5요추간 척추궁절제술, 제4-5요추간 디스크절제술, 제3-4-5 추간공절제술, 제4-5요추의 척추후방고정술 및 장골골편절채술을 시행하면서 제4-5요추간에 cage(인조뼈)를 사용하였는바, 청구외 최○○은 MRI검사상 척추협착이 심하지 않으며 소견서상 주장하는 추관 불안정증(coronal instability) 개념이 인정되지 않음에도 불구하고 청구외 최○○에게 cage(인조뼈)를 사용한 것은 반드시 필요한 경우로 보기 곤란하여 이에 대한 요양급여비 91만 5,360원을 삭감한 것은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 수술시행소견서, 수술재료 및 처치기록지, 거래명세서, 진료기록부, 의료보호비용심사결과통보서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 요통 및 요통을 동반한 퇴행성추간판 질환으로 물리치료 등의 보존적 치료를 받았으나 호전되지 아니하여 2003. 2. 12. 입원한 청구외 최○○(47세)에게 같은해 2. 14. "불안정성 척추, 척추관 협착증"의 진단하에 "제4-5요추간 후방감압술 및 고정술, 제4-5요추간 척추궁절제술, 제4-5요추간 디스크절제술, 제3-4-5 추간공절제술, 제4-5요추의 척추후방고정술 및 장골골편절채술"을 시행하면서 제4-5요추간에 cage(인조뼈)를 사용하였다. (나) 청구인의 위 최○○에 대한 2003. 1. 22.자 진단방사선결과지에 의하면, XSN 필름스캔은 "제4-5요추간, 제5요추-제1천추간에 추간판퇴행성, 제4-5요추간 추간판의 좌측에 팽윤 또는 추간판탈출증"으로, 정면,측면 일반 X-ray는 "제4-5요추간에 심한 공간협착(disc space narrowing), 척추골전이증, 골다공증"으로, MRI는 "제2-3, 3-4, 4-5요추간, 제5요추-제1천추간에 추간판퇴행성, 제2-3, 3-4 요추간에 평윤과 약간의 중심주변좌측돌출, 제4-5요추간에 팽윤, 제5요추-제1천추간 추간판의 좌측면 돌출, 제4-5요추간, 제5요추-제1천추간에 종판퇴행성(end-plate), 척추골전이증"으로 진단하였다. (다) 청구인의 위 최○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 피청구인은 위 최○○의 척추협착 및 척추불안정증 등에 "제4-5요추간 후방감압술 및 고정술, 제4-5요추간 척추궁절제술, 제4-5요추간 디스크절제술, 제3-4-5 추간공절제술, 제4-5요추의 척추후방고정술 및 장골골편절채술"을 시행하면서 제4-5요추에 cage(인공뼈)를 사용하였으나, 관련자료 검토결과 척추궁협착증(foraminal stenosis)이 심하지 않고 불안정증(insability)과 척추관협착증(canal stenosis)이 현저하지 않으므로 cage(인공뼈)를 사용한 것은 인정할 수 없다는 이유로 2003. 5. 3. 이에 대한 의료급여비용 91만 5,360원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2003. 10. 7. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 2. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항 및 동법시행규칙 제21조제5항을 근거로 하는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이며, 치료재료 CAGE 인정기준 중 CAGE 병용사용의 기준에 의하면, ① 척추전방전위증, ② MRI상 척추궁 협착증(foraminal stenosis)이 명확하게 관찰되고, 이로 인한 임상증상이 동반된 경우, ③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우, ④ 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하는 경우에 cage(인공뼈)의 사용을 인정한다고 되어 있다. 청구인은 위 최○○의 경우는 cage 인정기준 중 병용사용기준의 ②에 해당한다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 청구외 최○○의 MRI에 대하여 "제2-3, 3-4, 4-5요추간, 제5요추-제1천추간에 추간판퇴행성, 제2-3, 3-4 요추간에 평윤과 약간의 중심주변좌측돌출, 제4-5요추간에 팽윤, 제5요추-제1천추간 추간판의 좌측면 돌출, 제4-5요추간, 제5요추-제1천추간에 종판퇴행성(end-plate), 척추골전이증"으로 진단하였는바, 위 최○○은 MRI상 척추궁협착증(foraminal stenosis)이 명백하게 관찰될만큼 심하지 않고 불안정증(insability)과 척추관협착증(canal stenosis)이 현저하지 않는다 할 것이므로 청구인이 위 최○○의 제4-5요추간에 cage(인공뼈)를 사용한 것은 치료재료 cage 인정기준에 합당한 근거가 미비함에도 cage를 사용하였다 할 것이고, 달리 피청구인의 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 볼만한 사정도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.