의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 만성신부전으로 신이식을 위해 2004. 4. 5. 입원한 환자인 김△△(여, 32세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 같은 해 4. 8. 신장이식을 시행하였으며 급성거부반응이 나타나 같은 해 4. 17. 이식신 적출술을 시행하였고, 같은 해 5. 29. 발작증상이 나타나 심폐소생술을 시행하였으며 이후 같은 해 7. 9.까지 집중치료실에 입원하여 치료한 후 2004. 6. 1.부터 2004. 6. 30.까지 집중치료실에서 입원진료한 비용에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 2004. 8. 24. 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 등의 이유로 이 건 환자에 대한 30일간의 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 심사조정하여 의료급여비용 94만 500원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 11. 22. 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2005. 2. 17. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 만성신부전 진단 후 혈액투석을 받아 오다가 2004년 신이식을 하였으나 수술직후 초급성 거부반응으로 이식신을 적출하였으며, 이 상태에서 인공호흡기와 모니터를 장착하여 중환자실 치료를 시작하였고, 이후 원인 미상의 뇌손상으로 인하여 뇌기능이 완전히 소실되었으며 호흡상태는 회복되어 인공호흡기를 제거하였으나 이식신을 적출한 후 복강내 혈종과 감염이 있어 발열이 지속되면서 패혈증 상태였고 복강내 감염을 해결하기 위하여 재수술을 시도하였고 복강내 혈종 일부를 제거하였지만 수술 부위에서의 혈액과 분비물의 누출이 있어 장기간 수술부위를 개구한 채로 기계적 흡인·배출을 유지하였으며 이와 같은 전반적인 환자의 상태와 이식과 관련된 합병증 등으로 장기간의 집중치료관리가 부득이하게 필요하였으므로, 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 2004. 6. 1.부터는 기관절개술을 유지하고 있고 의식은 가면상태이며 침상에서 물리치료 및 운동요법을 시행하고 주3회로 혈액투석을 받고 있으며 가끔 발열증상은 있었으나 기타 활력징후는 2시간 간격으로 체크하면서 안정적이고 기관절개술을 시행한 튜브로 흡입배농을 하면서 청구인이 청구분인 2004. 6. 30.까지 집중치료실에 입원하였음이 확인되나, 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인, 소아환자 또는 신생아를 집중치료실에서 진료한 경우 집중치료실 입원료를 산정할 수 있는바, 이 건 환자의 경우 의식변화도 없었고, 2004. 6. 5., 같은 해 6. 14., 같은 해 6. 26. 약간의 발열 등의 소견은 보였으나 기타 활력징후 등은 안정적이며 혈액투석을 주3회로 시행하고 2004. 6. 2.부터 침상 물리치료를 시작한 진료내역 등을 보건대 청구인이 이 건 환자에 대하여 집중치료실에서 치료를 하여야 할 만한 사유를 확인할 수가 없으므로, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 중앙심사평가조정위원회 사례, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지, 주치의소견서, 경과기록지, 간호기록지, 중환자실기록지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 만성신부전으로 2004. 4. 5. 신이식을 위해 청구인 병원에 입원하였고, 같은 해 4. 8. 신장이식을 받았으며, 급성거부반응이 나타나 같은 해 4. 17. 이식신 적출술을 시행하였고, 같은 해 5. 29. 발작증상이 일어나 심폐소생술을 시행하였으며, 입원일인 2004. 4. 5.부터 2004. 7. 9.까지의 기간 중 90일을 집중치료실에서 치료를 받았다. (나) 관련자료에 의하면, 주치의는 이 건 환자가 신장 이식 수술을 한 후 급성거부반응을 보이므로 OKT3를 사용하였으나 호전이 없던 중에 환자가 갑자기 의식소실이 발생하여 중환자실 치료를 시작하였고, 적출술 후 인지기능은 소실된 상태이며, 사지마비, 식물상태로서 물리치료, 기도 흡인을 하고 있으나 호전은 미미한 상태라고 소견을 제시하였고, 이 건 환자는 2004. 6. 5., 같은 해 6. 14., 같은 해 6. 26. 발열이 있었으며, 같은 해 6. 2.부터 침상 물리치료를 시작하였고, 같은 해 6월동안 9회의 혈액투석을 받았다. (다) 중앙분과위원회의 1994. 9. 29.자 결정사항에 의하면, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요한 환자 등을 관리하는 곳이라고 되어 있다. (라) 진료심사평가위원회의 2002. 12. 23.자 결정사항에 의하면, 집중치료실입원료는 중환자를 집중치료할 수 있는 적정 인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 곳에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우에 산정할 수 있는바, 관련기록상 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우라고 보기 곤란한 경우에는 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 인정한다고 되어 있다. (마) 청구인이 2004. 6. 1.부터 2004. 6. 30.까지 이 건 환자가 집중치료실에서 입원진료한 비용에 대하여 피청구인에게 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 8. 24. 청구인이 이 건 환자에게 시행한 집중치료실입원료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 30일간의 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 심사조정하여 이에 대한 의료급여비용 94만 500원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 11. 22. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 2. 17. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호가목, 다목 및 제4호에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2003-80호, 2003. 12. 23.) 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표 및 산정지침에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료 할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 되어 있는데, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 경우 활력징후 등이 안정적이고 침상물리치료를 하고 있는 등 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태라고 판단하기에는 무리가 있고, 환자의 상태가 혈액투석을 하고 침상물리치료를 하고 있는 상태인 경우에는 일반병실입원실에서도 충분히 진료할 수 있음에도 집중치료실에 입원시켜 치료한 사실에 따라 30일간의 집중치료실입원료가 감액조정된 것으로 보이며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 어떤 잘못이 있다고 볼 만한 사정이 있는 것도 아니므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.