의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 불안정성 협심증으로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 청구외 이○○에게 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 이○○에 대하여 스텐트를 사용하여 수술을 실시한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 2. 5. 이에 대한 의료급여비용 204만9,661원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 8. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구인 병원에 내원하여 불안정성 협심증의 진단을 받은 위 이○○에 대하여 관상동맥조영술을 실시한 결과 좌전하행지 근위부에 심한 석회화 소견이 관찰되고 원위부에 80%의 협착소견이 보여 2.75 × 20㎜ 크기의 풍선도자를 이용하여 경피적관상동맥확장술을 시행하였고, 시술후에도 40%의 잔여협착과 함께 조○○의 누출이 관찰되어 2.75 × 19㎜ 스텐트를 삽입하였으며, 스텐트 삽입후에도 조○○의 누출이 관찰되고 환자가 흉부불쾌감을 호소하여 다시 천공부위에 2.75 × 20㎜ 풍선도자를 이용하여 Ballooning한 상태로 투시검사하에 심낭천자를 시도하여 좋은 결과를 얻었고, 경피적관상동맥확장술 후 천공된 혈관에 대하여는 환자 본인이 부담하도록 되어 있는 Graft 스텐트를 사용하여야 하나 당시 병원에 위 환자에게 맞는 크기의 Graft 스텐트가 없었기 때문에 응급상황에서 부득이 일반 스텐트 삽입술을 시행하였던 것이므로, 피청구인이 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 경피적관상동맥확장술 시행 후 천공된 혈관에 대하여 일반 스텐트를 삽입하여 좋은 결과를 얻을 수 있다고 인정할 만한 객관적인 자료가 확보되지 않았고, 경피적관상동맥확장술 시행 후 천공된 혈관에 대하여 관상동맥 스텐트 Graft를 삽입하였다 하더라도 이에 대한 비용은 100/100을 본인이 부담하도록 되어 있으므로(보건복지부 고시 제2001-40호, 2001. 7. 1.), 피청구인이 경피적관상동맥스텐트삽입술과 스텐트 1개에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 영상자료, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○(당시 77세, 여)은 2003. 9. 2. 흉부불쾌감으로 청구인 병원에 내원하였다가 불안정성 협심증으로 진단되어 2003. 9. 15.까지 청구인 병원에서 입원치료를 받았다. (나) 청구인이 위 이○○에 대하여 관상동맥조영술을 실시한 결과 좌전하행지 근위부에 심한 석회화 소견이 관찰되고 원위부에 80%의 협착소견이 보여 2.75 × 20㎜ 크기의 풍선도자를 이용하여 경피적관상동맥확장술을 시행하였고, 시술후에 40%의 잔여협착과 함께 조○○의 누출이 관찰되어 2.75 × 19㎜ 스텐트를 삽입하였으며, 스텐트 삽입후에도 조○○의 누출이 관찰되어 다시 천공부위에 2.75 × 20㎜ 풍선도자를 이용하여 심낭천자술을 시행하였다. (다) 진료심사평가위원회의 전문심사위원은 위 이○○의 진료기록 등을 검토한 결과, 경피적관상동맥확장술 시행후 천공된 혈관에 대하여 일반 스텐트를 삽입하여 좋은 결과를 얻을 수 있다고 인정할 만한 객관적인 자료가 없고, 경피적관상동맥확장술 시행 후 천공된 혈관에 대하여 관상동맥 스텐트 Graft를 삽입하였다 하더라도 이에 대한 비용은 100/100을 본인이 부담하도록 되어 있어 경피적스텐트삽입술과 스텐트 1개에 대한 의료급여비용을 인정하기 어렵다고 결정하였다. (라) 보건복지부고시 제2001-40호(2001. 7. 1.)에 따라 보건복지부장관이 결정한 Jostent Coronary Stent Graft의 적응증 및 급여여부에 의하면, 관상동맥 Stent Graft인 "Jostent Coronary Stent Graft"는 기존 Coronary Stent와는 달리 Graft가 양면을 싸고 있는 재료로서 재료비용이 고가이므로 다음의 적응증에 한하여 요양급여비용의 100/100을 본인이 부담함. - 다 음 - 1) 관상동맥 혈관성형술이나 Coronary Stent를 삽입하는 시술시 발생하는 응급상황 2) Coronary Bypass 수술 1～2년 후 발생한 문합부위 협착이 온 경우 (마) 청구인이 위 이○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 2. 5. 청구인이 위 이○○에게 시행한 경피적관상동맥스텐트삽입술은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 경피적관상동맥스텐트삽입술 및 스텐트 1개에 해당하는 의료급여비용 204만9,661원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 8. 13. 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여 비용심사ㆍ지급업무 처리기준(보건복지부 고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 진료심사평가위원회의 전문심사위원이 위 이○○의 진료기록 등을 검토한 결과, 경피적관상동맥확장술 시행후 천공된 혈관에 대하여 일반 스텐트를 삽입하여 좋은 결과를 얻을 수 있다고 인정할 만한 객관적인 자료가 없고, 경피적관상동맥확장술 시행 후 천공된 혈관에 대하여 관상동맥 스텐트 Graft를 삽입하였다 하더라도 이에 대한 비용은 100/100을 본인이 부담하도록 되어 있어 경피적스텐트삽입술과 스텐트 1개에 대한 의료급여비용을 인정하기 어렵다고 결정하였고, 달리 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 이○○에게 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하고 스텐트 1개를 사용한 것이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없을 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.