의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은, 청구인이 청구외 김○○의 비소세포폐암을 치료하기 위하여 2003. 7. 18. ～ 8. 27. 항암치료를 하면서 젬자(Gemza)주, 시스플란틴(cisplatin)주를 투여하였으므로, 2003. 9. 16. 항암치료를 할 때에는 기투여한 항암제에 대한 반응 및 부작용을 판단한 후 항암제를 투여하여야 함에도 이러한 판단 없이 백혈구수치가 증가되는 중성호성증(Neutrophilia)이 나타난 사실만으로 항암제를 탁솔(Paclitaxel)주, 시스플라틴(cisplatin)주, 조프란주로 변경하였다는 이유로 이에 소요된 급여비 143만 1,089원을 삭감하자, 청구인은 2004. 4. 9. 이의신청을 하였고, 이에 대하여 피청구인은 2004. 6. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신(이 하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○에 대한 항암치료를 하기 위하여 혈액검사를 한 결과 백혈구(WBC) 수치가 증가되는 중성호성증이 나타나 항암제를 탁솔주, 시스플라틴주, 조프란주로 변경 투여한 것으로 이는 적절한 조치이므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 식품의약품안전청장이 허가한 탁솔주의 용법ㆍ용량에 의하면, 폐암 진행성 비소세포성폐암의 치료에 1차 요법제로 사용하는 경우 3주마다 175㎎/m2를 3시간에 걸쳐 정주투여한 후 시스플라틴 80㎎/m2를 점적 정주하도록 되어 있다. 나. 보건복지부 고시 제2001-73호 항암제의 요양급여기준에 의하면, 항암제의 투여기간은 기본적으로 6회차까지 인정하고, 종양의 크기가 50% 이상 감소되고 새로운 종양이 발생하지 않는 등 partial response를 보이는 경우에는 3회차를 추가 인정하도록 되어 있다. 다. 탁솔주 사용지침에 의하면, 탁솔주를 비소세포성폐암의 치료에 투여하는 경우를 진전된 비소세포성폐암(StageⅢA인 경우) 치료 1차 요법제, 시스플라틴주와 병용투여(StageⅢA 이상으로 확인된 경우), carboplatin과의 병용투여(StageⅢA 이상으로서 의사소견서가 첨부되고 60세 이상 고령이거나 전신상태가 불량한 경우 또는 신장기능이 나쁜 경우)로 한정하고 있다. 라. 청구인은 이러한 기준에 위반하여 기투여한 항암제에 대한 반응 및 부작용을 판단하지 아니하고 백혈구수치가 증가되는 중성호성증이 나타난 사실만으로 항암제를 탁솔주, 시스플라틴주, 조프란주로 변경 투여하였으므로 청구인에 대하여 한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 의료보호비용심사결과통보서, 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 청구외 김○○의 비소세포성폐암에 대하여 2003. 7. 3. ～ 7. 17. 방사선 치료를 하였고, 2003. 7. 18. ～ 8. 27. 항암치료를 하면서 동년 7. 18. 및 8. 14.에 젬자주 및 시스플란틴주를 투여하였다. (나) 청구인은 2003. 9. 16. 재차 항암치료를 하기 위하여 입원한 위 김○○의 혈액을 검사한 결과, 백혈구 수치가 증가하는 중성호성증(Neutrophilia)이 나타나자 탁솔주, 시스플라틴주, 조프란주를 투여하는 항암치료를 하였다. (다) 청구인이 위 김○○의 의료급여비에 대한 심사청구를 하자 피청구인은 2004. 2. 20. 청구한 의료급여비 중 143만 1,089원을 감액하였고, 청구인은 2004. 4. 9. 이의신청을 하였으며, 피청구인은 2004. 6. 18. 이 건 처분을 하였다. (라) 위 의료급여비 중 143만 1,089원을 감액한 사유는 항암제의 변경투여는 투여약제에 대한 치료효과가 없어 병소가 더 악화되거나 부작용으로 인한 심각한 피해로 인하여 더 이상 투여할 수 없을 경우에 다른 항암제를 투여하여야 할 것이므로 기 투여된 항암제(젬자주, 시스플란틴주)에 대한 반응 및 부작용을 검토하여 항암제를 변경하여야 함에도 불구하고 백혈구수치가 증가되는 중성호성증이 나타난 것만으로 항암제를 변경 투여하였으므로 부적절하다는 것이다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어있고, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실을 종합하여 보면, 피청구인은 청구인이 제출한 진료내역을 검토한 결과 청구외 김○○의 비소세포성폐암을 치료하기 위하여 2003. 7. 18. ～ 8. 27. 항암치료를 하면서 젬자주, 시스플란틴주로 치료를 하였으므로 2003. 9. 16. 항암치료를 할 때에는 기 투여한 항암제 치료에 대한 반응 및 부작용을 판단하여 항암제 치료를 하여야 함에도 이러한 검토 없이 백혈구수치가 증가되는 중성호성증이 나타난 사실만으로 투여하는 항암제를 탁솔주, 시스플라틴주, 조프란주로 변경ㆍ투여하였다는 이유로 이에 소요된 의료급여비 143만 1,089원을 감액하였던 바, 청구인은 위 김○○의 비소세포성폐암이 StageⅢA 이상으로 악화되었음이 확인되지 아니한 상태에서 백혈구수치가 증가되는 중성호성증이 나타난 사실만으로 항암제를 탁솔주, 시스플라틴주, 조프란주로 변경ㆍ투여한 사실이 인정되고, 항암제를 변경ㆍ투여하는 것이 타당하다고 인정할 만한 자료도 없으므로 이는 결국 청구인이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여를 하였다고 할 수는 없을 것이므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.