의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 난소암 등으로 진단받은 이○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 2004년 11월부터 2005년 1월까지 4차, 5차 및 6차 씨스플란틴+탁소텔 항암화학요법(이하 "이 건 진료"라 한다)을 시행하고 이에 대한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 이 건 진료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 이 건 진료와 관련한 의료급여비용 을 심사조정하였고, 이에 청구인이 4차 및 6차 항암화학요법에 대하여 심사조정된 의료급여비용 168만 16원 및 142만 9,279원, 총 310만 9,295원에 대하여 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 9. 27. 진료내역 검토결과 병의 진행으로 같은 약재의 사용은 인정하지 아니하므로 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 청구인은 이 건 환자에게 2002. 7. 30. 난소암 수술을 시행한 후 카보플라틴+탁솔 항암화학요법을 시행하고 나서 2차추시개복술을 해보았더니 암조직이 여러군데 남아있어, 다시 2004. 3. 22.부터 2004년 5월까지 카보플라틴+탁소텔 항암화학요법 1차, 2차, 3차를 시행하였으나 환자가 임의로 치료를 중단하였고, 환자가 증상이 악화되어 내원하자 MRI를 촬영한 결과 재발로 확진되어 2004년 11월부터 2005년 1월까지 씨스플라틴+탁소텔 항암화학요법을 4차, 5차에 걸쳐 시행하였는바, 2004년 5월 이후 항암화학요법과 MRI와 종양표지자검사를 추적하여 임상적인 관해를 확인하는 것이 원칙이나, 이 건 환자의 경우 환자가 강력히 거부하고 퇴원하여 계속적인 항암화학요법을 시행할 수 없었고 이후에 다시 설득하여 치료를 다시 한 것은 당시로서는 최선의 선택이었으므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 요양급여기준 일반원칙에 의하면 항암제의 투여기간을 살펴보면, 매 2-3 cycle마다 반응을 평가하여 질병이 진행되거나, 심한 부작용이 있는 경우에는 투약을 중단하여야 한다고 되어 있고, 진료심사평가위원회 결정사항에 의하면, 동일계열의 항암제 투여 후에 재발되었거나 반응이 없는 경우에는 인정하지 아니한다고 되어 있는바, 청구인은 카보플라틴+탁소텔을 3차 투여하다가 중단한 약 6개월 후 복부 MRI를 시행한 결과 종양의 재발소견을 보였음에도 불구하고 다른 항암제로 변경투여하지 않은 것은 적절한 진료로 보기 어려우므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심사결과통보서, 이의신청결정서, 행정심판점검소견 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 39세이던 여자 환자로서, 청구인은 이 건 환자에 대해 2003. 7. 3. 난소암 수술을 시행하고 2004년 2월까지 9차례 카보플라틴+탁솔 항암화학요법을 시행하였으나 2004. 3. 8. 2차추시개복술을 시행하고 조직 검사를 한 결과 전이성 선암이 여전히 남아있는 것으로 보여, 2004. 3. 22.부터 2004. 5. 10.까지 카보플라틴+탁소텔 항암화학요법을 1차, 2차, 3차까지 시행하였으나 환자가 항암화학요법을 거절하여 추적관찰이 중단되었다가, 2004. 11. 3. 골반 MRI 상 좌측골반 벽에 약 1.7 × 1.0 cm의 결절과 중증도의 복수가 보여 종양의 재발로 판단하고 2004. 11. 13.부터 2004. 12. 30.까지 4차, 5차, 6차에 걸쳐 씨스플라틴+탁소텔 항암화학요법을 시행하였다. (나) 청구인이 2004년 11월부터 2005년 1월까지 이 건 환자에 대하여 시행한 4차, 5차 및 6차 씨스플란틴+탁소텔 항암화학요법에 대한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 4차, 5차 및 6차 항암화학요법에 사용된 탁소텔주, 시스푸란주, 나아제아주, 항암제주입료 등에 대해 심사조정하였고, 이에 청구인이 4차 및 6차 항암화학요법에 사용된 탁소텔주 80mg 1×2, 20mg 2×1, 3×1, 씨스푸란주 50mg 2×2, 10mg 4×2, 나제아주 0.3mg 1×2, 항암제주입료에 대하여 심사조정된 의료급여비용 168만 16원 및 142만 9,279원, 총 310만 9,295원에 대하여 2005. 5. 23. 및 2005. 6. 1. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 9. 27. 진료내역 검토결과 병의 진행으로 같은 약재의 사용은 인정하지 아니하므로 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 통보하였다. (다) 탁소텔에 대한 식약청의 허가사항에 의하면, 탁소텔은 카보플라틴과 병용되어 1차 요법제로서 진행된 또는 전이된 상피성 난소암에 효능 및 효과가 있다고 되어 있다. (라) 보건복지부 고시 제2004-50호 (2004. 8. 9.)에 의하면, 항암제의 투여기간을 정할 때, 매 2-3 cycle마다 반응을 평가하여 질병이 진행되거나, 심각한 부작용이 있는 경우에는 투여를 중단하여야 한다고 되어 있다. (마) 2004. 9. 9. 암분과위원회 결정사항에 의하면, 재발/전이성 난소암에 하이캄틴주 투여 후 동일계열 항암제인 캄토벨주 인정여부에 대하여, 하이캄틴주(성분 : topotecan)와 캄토벨주(성분 : bellotecan)은 모두 captothecin 계열 (topoisomerase 저해제)로서 작용기전이 매우 유사하며 두가지 약제가 cross- resistance가 없는지의 여부가 아직 확인되지 않았고 캄토벨주 임상연구당시 하이캄틴주 사용 경험이 없는 난소암을 대상으로 연구한 점 등을 고려할 때, 난소암에 하이캄틴주 투여후 실패한 경우 캄토벨주 투여는 인정하기 곤란하다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에는, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 보건복지부 고시 제2004-50호 (2004. 8. 9.)에 의하면, 항암제의 투여기간을 정할 때, 매 2-3 cycle마다 반응을 평가하여 질병이 진행되거나, 심각한 부작용이 있는 경우에는 투여를 중단하여야 한다고 되어 있는바, 청구인은 이 건 환자에 대하여 2004. 3. 22.부터 2004. 5. 10.까지 탁소텔을 카보플라틴과 병용하는 항암화학요법을 1차, 2차, 3차까지 시행한 후, 2004. 11. 3. MRI 촬영 결과 종양이 재발되었다는 소견을 보였으므로 탁소텔의 투여를 중단하여야 함에도 불구하고 2004. 11. 13.부터 2004. 12. 30.까지 4차, 5차, 6차에 걸쳐 다시 탁소텔을 씨스플라틴과 병용하여 항암화학요법을 시행하였으므로, 동 진료가 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여졌다고 할 수 없으며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.