의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 대퇴골 간부 골절로 청구인 병원에 내원하여 치료를 받은 청구외 이△△에게 체외금속고정술을 시행하고 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 이△△에게 견인술을 시행하지 아니하고 체외금속고정술을 시행한 것은 의료급여비용 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2005. 3. 5. 이에 대한 의료급여비용 180만 6,066원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 위 이△△에게 시행한 체외금속고정술에 따른 전신마취료, 수술비, 체외고정 교정장치(external fixator orthofix) 1개 및 외부교정나사(orthofix cortical screw) 6개에 해당하는 의료급여 비용 180만 6,066원에 대하여 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 4. 22. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자 이△△은 축구를 하다 넘어져 대퇴골 간부 골절로 내원하여 당일 수술실에서 도수정복술(손으로 뼈를 맞추는 의료행위)을 시행하였으나 유지되지 아니하였고, 의학서적(저자: Rockwood and Greens)에서도 소아골절을 보면 6～11세 사이에서 체외금속고정술이 유효한 방법으로 제시하고 있고, 이 건 환자 이△△도 나이에 비해 키가 컸으며 장기간고정으로 유지되기가 어려운 상황이었으며, 관절강직을 초래할 수 있고 족부혈액순환에 지장을 주는 장기간의 고정 보다는 소아라고 하여도 고정하여 빨리 움직일 수 있어 근위축을 방지하고 보행 및 활동 등에 도움을 줄 수 있는 체외금속고정술이 바람직한 점 등을 고려할 때, 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 이 건 환자 이△△(1995년생, 남자)은 학교에서 축구를 하다가 넘어져서 우측 대퇴부 통증과 종창증상을 주호소로 내원하여 우측 대퇴부 간부 골절 진단하에 2004. 11. 16일부터 63일간 입원하였고, 입원당일 전신마취 후 외부고정 교정장치를 사용하여 체외금속고정술을 시행한 사실은 확인되나, X-Ray상 골절편의 전위 정도가 체외금속고정술을 시행할 정도가 아니고 우선적으로 견인술을 선택하는 것이 비용ㆍ효과적인 측면에서 바람직하다고 판단되어 마취료, 수술료 및 재료대를 1차 심사시 모두 조정하였다. 나. 청구인의 행정심판청구 이후 피청구인측 광주지원에서는 2005. 8. 24. 제4분과위원회를 개최하여 이 건 환자 이△△에 대한 체외금속고정술의 인정여부에 대하여 논의한 결과, ‘대퇴골은 우리 몸에서 가장 큰 뼈이고 강한 근육에 둘러싸여 있어 도수정복 자체 및 유지가 불가능하므로 청구인의 주장은 타당하지 않고, X-Ray상 골절양상이 체외금속고정술 인정기준인 간부의 분쇄골절도 아니며, 골절편의 전위정도가 심한 편도 아닌 것으로 확인되었는바, 위와 같은 소아골절의 경우에는 골절 후 재형성(remodeling)의 힘(power)이 매우 높아 어느 정도의 골절편의 전위 등은 스스로 정상으로 회복되고 장기간 고정을 하더라도 근위축이나 관절강직의 후유증이 거의 없는 특징을 가지고 있으므로 그 특징을 살려 견인술 등의 비 수술적 방법을 우선적으로 시도한 후 실패할 경우나 정복유지가 잘 되지 않을 경우에 체외금속고정술 등의 수술적 방법을 선택하는 것이 바람직하다고 판단된다’고 결정하여 다시 청구인의 이의신청을 기각하였다. 다. 따라서, 청구인은 이 건 환자 이△△에게 도수정복술을 시행하였으나 유지되지 아니하였고, 소아골절에 체외금속고정술이 유효한 방법이라고 제시하는 등 체외금속고정술의 필요성을 주장하고 있으나, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위내에서 최적의 방법과 비용효과적인 방법으로 행하여야 하는 점, 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하는 점, 피청구인측의 ○○평가위원회는 골절 상병에서의 체외금속고정술의 인정기준으로 관절내 복잡골절, 간부의 분쇄골절, 개방성 골절에 선별적으로 사용한다고 정한 점 등을 종합해 볼 때 이 건 환자는 골절양상이 체외금속고정술 적응증이 아니며, 골절편의 전위 정도가 심하지 않으므로 견인술 등의 비 수술적 방법을 우선적으로 시도한 후 실패할 경우나 정복유지가 잘 되지 않을 경우에 수술적 방법을 선택하는 것이 바람직하며 비 수술적 방법으로도 충분한 치료효과를 얻을 수 있다고 판단되어 청구인의 체외금속고정술 우선 시행은 적정진료라고 볼 수 없으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조 및 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서, 답변서, 심사결정서, 진료소견서, 수술기록 등 의무기록일지, 이의신청서 및 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 이△△은 당시 9세 된 남자 환자로 2004. 11. 16. 대퇴부 간부 골절로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 후 2005. 1. 17. 퇴원하였다. (나) 청구인이 2004. 11. 16. 위 이△△에 대하여 체외고정 교정장치(external fixator orthofix) 1개 및 외부교정나사(orthofix cortical screw) 6개를 사용하여 체외금속고정술을 시행하였다. (다) 청구인이 2005. 2. 2. 체외금속고정술을 포함한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 2005. 3. 5. 청구외 이△△에 대한 진료내역을 검토한 결과, 이 건 환자에 대하여 시행한 체외금속고정술에 따른 의료급여비용 180만 6,066원을 감액조정하였다. (라) 이에 대하여 청구인이 2005. 3. 7. 피청구인에게 ‘이 건 환자는 대퇴골 간부 골절로 내원하여 당일 수술실에서 도수정복술을 시행하였으나 유지되지 아니하여 체외금속고정술을 시행하였는바, 경골과 달리 대퇴골은 근육이 크고 여러 방향이어서 마취후 도수정복으로도 유지가 되기 어렵고 실제 수술시에도 도수정복하여 유지되지 않았으며, 의학서적(저자 : Rockwood and Greens)에서도 소아골절을 보면 6-11세 사이에는 체외고정이 유효한 수술방법으로 제시하고 있어 이에 근거를 하였고, 환자도 나이에 비해 키가 컸으며 장기간 고정으로 유지되기가 어려운 상황이었고, 소아라고 하여도 고정하여 빨리 움직일 수 있어 근위축을 방지하고 관절을 강직시킬 수 있으며, 족부 혈액순환에 지장을 주는 장기간의 고정보다는 보행 등의 활동을 빨리 시켜 학교 등교 등에도 도움을 줄 수 있는 체외금속고정술이 좋은 방법이었다’는 의견으로 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 4. 22. 청구인에 대하여 ‘이 건 환자의 X-Ray상 골절편의 전위의 정도가 체외금속고정을 할 정도가 아니고 우선 견인술을 선택하는 것이 바람직하였다’는 전문심사위원의 자문에 따라 이 건 처분을 하였다. (마) 피청구인측 ○○지원에서는 2005. 8. 24. ○○분과위원회를 개최하여 이 건 환자 이△△에 대한 체외금속고정술의 인정여부에 대하여 논의한 결과, ‘청구인은 이 건 환자 우측 대퇴부 간부 골절을 치료하기 위하여 수술실에서 도수정복술을 시행하였으나 유지되지 않아 체외고정을 하였다는 소견이나, 대퇴골은 우리 몸에서 가장 큰 뼈이고 강한 근육에 둘러싸여 있어 도수정복 자체 및 유지가 불가능하므로 청구인의 주장은 타당하지 않고, 방사선사진상 골절양상이 체외금속고정술 인정기준인 간부의 분쇄골절도 아니며, 골절편의 전위정도가 심한 편도 아닌 것이 확인되었는바, 위와 같은 소아골절의 경우 골절 후 재형성(remodeling)의 힘(power)이 매우 높아 어느 정도의 골절편의 전위 등은 스스로 정상으로 회복되고 장기간 고정을 하더라도 근위축이나 관절강직의 후유증이 거의 없는 특징을 가지고 있으므로 그 특징을 살려 견인술 등의 비 수술적 방법을 우선적으로 시도한 후 실패할 경우나 정복유지가 잘 되지 않을 경우에 체외금속고정술 등의 수술적 방법을 선택하는 것이 바람직하다고 판단된다’고 결정하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침이나 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으므로, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 ○평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 심사결과 청구외 이△△은 X-Ray상 골절편의 전위 정도를 볼 때 견인술을 우선적으로 선택하는 것이 체외금속고정술을 시행하는 것보다 더 효과적이었다고 판단하여 이 건 처분을 하였고, 나아가 이 건 행정심판청구 이후 피청구인측 ○○지원에서는 2005. 8. 24. ○○분과위원회를 개최하여 이 건 환자 이△△에 대한 체외금속고정술의 인정여부에 대하여 다시 논의한 결과, ‘방사선사진상 골절양상이 체외금속고정술 인정기준인 간부의 분쇄골절도 아니며, 골절편의 전위정도가 심한 편도 아닌 것이 확인되는 등 견인술 등의 비 수술적 방법을 우선적으로 시도한 것이 체외금속고정술 등의 수술적 방법을 선택하는 것보다 더 바람직하다’고 판단하였으며, 달리 이러한 심사에 잘못이 있음을 인정할 만한 특별한 사정이 보이지도 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.