의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 이○○(당시 11세, 여. 이하 "이 건 환자"라 한다)에게 수차례의 혈소판 수혈을 하였고 출혈이 지속되자 혈소판 페레시스와 일반 혈소판을 수차례 투여하였으므로 이에 대한 의료급여비용을 2005. 3. 8. 청구하자 2005. 4. 2. 혈소판 페레시스 4개의 치료재료비용을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 80만7,800원을 감액 조정하자, 청구인은 2005. 6. 8. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2005. 9. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정·통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 급성골수성백혈병을 진단받아서 항암 치료 후 제대혈조혈모세포이식을 시행받았으나 CMV 폐렴으로 폐출혈이 발생하여 치료 중 중환자실에서 치료를 받았고, 상기 증상이 호전되지 않고 상태가 더욱 악화되어 파종상혈관내응고(DIC) 증상에 이르게 되자 수차례 혈소판 수혈을 시행하였으며, 면역이 억제된 상태에서 출혈이 지속되어 혈소판 페레시스와 일반 혈소판을 수차례 투여하는 것이 불가피한 것이므로 피청구인이 이 건 환자에게 투여한 혈소판 페레시스 25개 중 4개의 치료재료비용을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용을 감액 조정한 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 파종성혈관내응고(DIC)가 흔히 발생하는 질병이나 DIC의 초기 치료는 low dose heparin(저용량 헤파린) 투여임에도 불구하고, 처음부터 다량의 수혈을 한 것은 DIC의 일반적인 치료 순서에 합당한다고 보기 곤란하고, 청구인의 이 건 환자에 대한 수혈량도 과하다고 판단되므로 청구인의 주장은 이유 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판 청구서 및 답변서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서 및 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2004. 3. 청구인 병원에서 급성골수성백혈병으로 진단을 받았고, 2005. 1. 13.부터 약 36일간 청구인은 이 건 환자에게 급성골수성백혈병, 혈소판감소증, 파종성혈관내응고 등의 상병으로 혈소판 페레시스 투여시술을 하였다. (나) 진료내역에 의하면, 이 건 환자는 2004. 3. 급성골수성백혈병을 진단 받은 후 항암치료를 시작하였고, 2004. 11. 11. ～ 2004. 11. 27. 고용량 시타라빈 항암요법을 시행한 후 2004. 12. 6. 입원하였으며, 12. 20. 제대혈조혈모세포이식을 시행하였고, 2005. 1. 13.부터 혈소판 수치가 2만6,000/㎣으로 낮아지면서 혈소판 페레시스를 투여하기 시작하여 2005. 2. 15.까지 혈소판 페레시스를 총 25개 투여하였으나 2. 15. 사망하였다고 기재되어 있다. (다) 진료심사평가위원회의 결정내용에 의하면 다음과 같다. ○ ThromboCytopenia(혈소판감소증) 상태에서 다량 투여된 혈소판 인정여부 ⇒ 급성백혈병 상병에 다량 투여된 혈소판은 조혈모세포 이식 후 재발된 상태에서 ThromboCytopenia 계속되고 혈소판 소모가 심해서 투여가 불가피하였다고 주장 ⇒ 검사결과지상 혈소판수치 5만/㎣ 이하인 경우에는 혈소판 농축액 1일 8Unit 또는 혈소판 페레시스 1일 1회를 인정하고, 2만/㎣ 이하인 경우에는 1일 15Unit 또는 혈소판 페레시스 1일 2회 인정하도록 함 ⇒ 이 건 환자의 경우 2005. 1. 26. 혈소판 수치가 5만1,000/㎣에 혈소판 페레시스 1개, 1. 30. 혈소판 수치가 5만3,000/㎣에 혈소판 페레시스 2개, 2. 1. 혈소판 수치가 5만4,000/㎣에 혈소판 페레시스 1개, 2. 12. 혈소판 수치가 2만3,000/㎣에 혈소판 페레시스 2개 중 1개를 심사 조정하여야하나, 4개만 심사 조정한 것임 (라) 청구인이 피청구인에 대하여 이 건 환자에게 시술한 혈소판 페레시스 투여시술에 대한 의료급여비용을 청구하자, 혈소판 페레시스 4개의 치료재료비용을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 80만7,800원을 감액 조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의 신청을 하자 피청구인은 2005. 9. 5. 청구인이 이 건 환자에게 시행한 혈소판 페레시스 4개는 요양급여의 적용기준 및 다량수혈시의 혈액에 대한 심사기준에 적합하지 않다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법·부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목 및 다목, 제6호가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여 비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부 고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 규정되어 있으므로, 심사평가원이 요양급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 지속적인 혈소판감소증은 확인되나, 혈액수혈은 환자에게 최선을 다하는 것도 중요하지만 귀중한 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용측면에서 불가피하게 선별적으로 시행되어야 하는 점, 다량 수혈시의 혈액에 대한 심사기준에 비추어 볼 때, 청구인의 이 건 환자에 대한 DIC의 초기 치료는 low dose heparin 투여임에도 불구하고, 처음부터 다량의 수혈을 한 것은 DIC의 일반적인 치료 순서에 합당한다고 보기 곤란한 점, 그리고 달리 진료심사평가위원회의 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없는 점 등을 감안할 때, 청구인이 이 건 환자에게 시행한 혈소판 페레시스 4개 부분은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용 효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없으므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.1. 사건개요 피청구인은 청구인이 이○○(당시 11세, 여. 이하 "이 건 환자"라 한다)에게 수차례의 혈소판 수혈을 하였고 출혈이 지속되자 혈소판 페레시스와 일반 혈소판을 수차례 투여하였으므로 이에 대한 의료급여비용을 2005. 3. 8. 청구하자 2005. 4. 2. 혈소판 페레시스 4개의 치료재료비용을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 80만7,800원을 감액 조정하자, 청구인은 2005. 6. 8. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2005. 9. 5. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정·통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 급성골수성백혈병을 진단받아서 항암 치료 후 제대혈조혈모세포이식을 시행받았으나 CMV 폐렴으로 폐출혈이 발생하여 치료 중 중환자실에서 치료를 받았고, 상기 증상이 호전되지 않고 상태가 더욱 악화되어 파종상혈관내응고(DIC) 증상에 이르게 되자 수차례 혈소판 수혈을 시행하였으며, 면역이 억제된 상태에서 출혈이 지속되어 혈소판 페레시스와 일반 혈소판을 수차례 투여하는 것이 불가피한 것이므로 피청구인이 이 건 환자에게 투여한 혈소판 페레시스 25개 중 4개의 치료재료비용을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용을 감액 조정한 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 파종성혈관내응고(DIC)가 흔히 발생하는 질병이나 DIC의 초기 치료는 low dose heparin(저용량 헤파린) 투여임에도 불구하고, 처음부터 다량의 수혈을 한 것은 DIC의 일반적인 치료 순서에 합당한다고 보기 곤란하고, 청구인의 이 건 환자에 대한 수혈량도 과하다고 판단되므로 청구인의 주장은 이유 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판 청구서 및 답변서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서 및 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2004. 3. 청구인 병원에서 급성골수성백혈병으로 진단을 받았고, 2005. 1. 13.부터 약 36일간 청구인은 이 건 환자에게 급성골수성백혈병, 혈소판감소증, 파종성혈관내응고 등의 상병으로 혈소판 페레시스 투여시술을 하였다. (나) 진료내역에 의하면, 이 건 환자는 2004. 3. 급성골수성백혈병을 진단 받은 후 항암치료를 시작하였고, 2004. 11. 11. ～ 2004. 11. 27. 고용량 시타라빈 항암요법을 시행한 후 2004. 12. 6. 입원하였으며, 12. 20. 제대혈조혈모세포이식을 시행하였고, 2005. 1. 13.부터 혈소판 수치가 2만6,000/㎣으로 낮아지면서 혈소판 페레시스를 투여하기 시작하여 2005. 2. 15.까지 혈소판 페레시스를 총 25개 투여하였으나 2. 15. 사망하였다고 기재되어 있다. (다) 진료심사평가위원회의 결정내용에 의하면 다음과 같다. ○ ThromboCytopenia(혈소판감소증) 상태에서 다량 투여된 혈소판 인정여부 ⇒ 급성백혈병 상병에 다량 투여된 혈소판은 조혈모세포 이식 후 재발된 상태에서 ThromboCytopenia 계속되고 혈소판 소모가 심해서 투여가 불가피하였다고 주장 ⇒ 검사결과지상 혈소판수치 5만/㎣ 이하인 경우에는 혈소판 농축액 1일 8Unit 또는 혈소판 페레시스 1일 1회를 인정하고, 2만/㎣ 이하인 경우에는 1일 15Unit 또는 혈소판 페레시스 1일 2회 인정하도록 함 ⇒ 이 건 환자의 경우 2005. 1. 26. 혈소판 수치가 5만1,000/㎣에 혈소판 페레시스 1개, 1. 30. 혈소판 수치가 5만3,000/㎣에 혈소판 페레시스 2개, 2. 1. 혈소판 수치가 5만4,000/㎣에 혈소판 페레시스 1개, 2. 12. 혈소판 수치가 2만3,000/㎣에 혈소판 페레시스 2개 중 1개를 심사 조정하여야하나, 4개만 심사 조정한 것임 (라) 청구인이 피청구인에 대하여 이 건 환자에게 시술한 혈소판 페레시스 투여시술에 대한 의료급여비용을 청구하자, 혈소판 페레시스 4개의 치료재료비용을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 80만7,800원을 감액 조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의 신청을 하자 피청구인은 2005. 9. 5. 청구인이 이 건 환자에게 시행한 혈소판 페레시스 4개는 요양급여의 적용기준 및 다량수혈시의 혈액에 대한 심사기준에 적합하지 않다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법·부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목 및 다목, 제6호가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여 비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부 고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 규정되어 있으므로, 심사평가원이 요양급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 지속적인 혈소판감소증은 확인되나, 혈액수혈은 환자에게 최선을 다하는 것도 중요하지만 귀중한 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용측면에서 불가피하게 선별적으로 시행되어야 하는 점, 다량 수혈시의 혈액에 대한 심사기준에 비추어 볼 때, 청구인의 이 건 환자에 대한 DIC의 초기 치료는 low dose heparin 투여임에도 불구하고, 처음부터 다량의 수혈을 한 것은 DIC의 일반적인 치료 순서에 합당한다고 보기 곤란한 점, 그리고 달리 진료심사평가위원회의 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없는 점 등을 감안할 때, 청구인이 이 건 환자에게 시행한 혈소판 페레시스 4개 부분은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용 효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없으므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.