의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 과거 ○○병원에서 척추성형술을 받았던 전력이 있고 통증이 재발하여 내원한 환자 주○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 경피적 척추성형술을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 청구인이 시술한 경피적 척추성형술 및 재료대의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 의료급여비용 58만 6,877원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 11. 15. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 74세의 여자로 과거 ○○병원에서 제1, 3 요추체(lumbar body) 척추성형술을 받았고 2004. 6. 7. 처음 본원에 내원하였는데, 내원 당시 수술 후 한동안 없었던 통증이 다시 재발한 상태로 3주 이상 보존적 요법으로 관리하였으나 통증이 진행되는 양상을 보여 2004. 6. 25. MRI 검사를 시행한 결과 제4, 5요추의 급성 압박골절(acute compression Fx)로 진단되었고, 고령과 심한 골다공증(BDM t=-4.2) 및 계속 진행되는 다발성 압박골절 양상으로 조기 보행이 이 건 환자의 전반적인 상태를 향상시킬 것으로 사료되어 척추성형술을 시행한 것으로서 수술 후 허리통증이 훨씬 호전되어 퇴원하였는바, 이 건 환자에 대한 척추성형술은 타당하고 소신진료였음이 사료되므로 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 병력이 불확실하고 요통이 원인이 되는 병변이 제1, 3요추 골절 후에도 동통으로 있을 수 있으며, 요추부 MRI상 병변이 경미하고 적극적인 보존적 치료가 결여되어 있음에도 불구하고 경피적 척추성형술을 시행한 사실이 확인되므로 경피적 척추성형술 및 재료대에 대한 의료급여비용을 감액조정하여 행한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 소견서, 진료기록부, 영상진단소견서, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지, 척추전문심사위원회 회의 결정서, 경피적 척추성형술의 인정기준 지침 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 당시 74세 된 여자환자로 ○○병원에서 제1, 3요추 성형술을 받은 전력이 있는 자로서 2004. 6. 7. 청구인병원에 내원하여 2004. 6. 25. □□병원 영상의학과에서 요추의 자기공명(L-SPINE MR)을 실시한 결과 제4, 5 요추 급성 압박골절(L4 & L5 acute compression Fx)의 진단 하에 2004. 6. 28. "제4, 5요추 척추성형술(vertebroplasty L4 & L5 body)"을 시술받았는데, 청구인이 2004. 6. 25. 진료를 한 이 건 환자의 신체적 소견은 다음과 같다. - 다 음 - ○ 요추 골절(Fracture of lumbar vertebra) ○ 흉추 골절(Fracture of thoracic vertebra) ○ 요추부 협착(Lumbar region, Spinal stenosis) ○ 골다공증(Other osteoporosis) ○ 본태성 고혈압(Essential hypertention) ○ 비특이성 당뇨병(Unspecified diabetes mellitus) ○ T12, L4 & L5 fresh Fx. (나) □□병원 영상의학과에서 2004. 6. 25. 실시한 요추의 자기공명(L-SPINE MR)의 검사소견은 다음과 같다. - 다 음 - - 제 4, 5 요추 급성 압박골절(Acute compression Fxs in L4 & L5 bodies.) - 제1 요추 만성 방출성 골절(Chronic L1 burst Fx.) - 가시적인 흉추와 요추의 다발적 만성 압박골절(Multiple chronic compression Fxs in visible T and L spines) - 척추와 추간판의 광범위한 퇴행성 변화(Diffuse degenerative in spine and intervertebral discs.) (다) ○○위원회의 2003. 3. 24.자 결정사항에 의하면, 경피적 척추성형술(vertebroplasty)은 2주 이상의 보존적 요법에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증 또는 종양에 의한 압박골절로 다음과 같은 경우에 인정(폐렴이나 혈전성 정맥염, 85세 이상의 환자는 조기시행 가능)한다고 되어 있다. - 다 음 - ① MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우 ② 단순 방사선 사진의 비교검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 확인할 수 있는 경우(2003. 4. 1. 진료분부터 적용) (라) 피청구인이 청구인에 대하여 한 58만 6,877원의 의료급여비용에 대한 감액조정에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 11. 15. 청구인에 대하여 기심사시 조정된 경피적 척추성형술 및 재료대는 병력이 불확실하고 요통의 원인이 되는 병변이 제1, 3 요추골절 후에도 동통으로 있을 수 있으며, MRI상 병변이 경미하고 적극적인 보존치료가 시행되지 않았으며 제4, 5 요추골절이 정확히 확인된 시점부터라도 적극적인 보전적 치료 후에 수술여부를 결정하였어야 할 것으로 사료된다는 자문결과에 따라 청구인의 이의를 인정할 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (마) 피청구인 소속 ○○지원 ○○전문심사위원회가 2005. 1. 28. 이 건에 대하여 결정한 사항에 의하면, 이 건 환자의 경우 척추 여러 부위의 진구성 골절과 이로 인한 척추 후만증이 동반되어 있어 이로 인하여 통증이 유발될 수 있으며, 요추부 MRI와 방사선 사진상 제4, 5 요추체의 골절의 정도가 경미하고 골 경화 소견이 관찰되며 적극적인 보존적 치료 없이 시행한 P.V.P 및 재료는 기 심사대로 인정하지 아니함이 타당하므로 동 심사청구는 기각함이라고 되어 있다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이고, ○○조정위원회의 결정사항에 의하면, 경피적 척추성형술은 2주 이상의 보존적 요법에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증 또는 종양에 의한 압박골절로 MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우, 단순 방사선 사진의 비교검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 확인할 수 있는 경우에 인정한다고 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 경우 척추 여러 부위의 진구성 골절과 이로 인한 척추 후만증이 동반되어 있어 이로 인하여 통증이 유발될 수 있고 제1, 3 요추골절 후의 동통으로 인하여 통증이 유발될 수 있으며, 요추부 MRI와 방사선 사진상 골절의 정도가 경미하고 골 경화 소견이 관찰되는 제4, 5 요추골절이 확인된 이후 적극적인 보전적 치료 후에 수술여부를 결정하였어야 할 것임에도 이를 행하지 아니하였다는 이유로 피청구인이 경피적 척추성형술 및 재료대에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것으로서 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.