의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 박○○에게 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하면서 치료재료인 Balloon Catheter 2개, Stent 1개를 사용한 것에 대한 의료급여비용 3,016,480원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 11. 10. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 5. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 청구인은 2003. 6. 5. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 청구외 박○○는 급성심근경색증과 이로 인한 심인성 쇼크상태로 내원하여 응급으로 관상동맥조영술상 좌전하행지와 좌선회지는 협착이 없었고, 우관상동맥 원위부에 완전 폐색이 관찰되어 이에 대하여 풍선확장술을 시행하였는 바, 먼저 완전 폐색혈관에 대해 1.5mm×20mm 풍선으로 풍선확장을 시행하여 TIMI 1 이상의 원위부 혈류를 얻었으나 잔여협착이 50% 이상이어서 스텐트 2.5mm×18mm를 삽입하게 되었고, 따라서 위 박○○는 일차적 풍선확장술 후 협착이 심하여 다단계로 시술하게 되었으며, 구경이 1mm이상이 차이나는 1.5mm와 2.5mm의 풍선도자를 사용하였고, 풍선확장술 후에도 잔여협착이 지속적으로 남아 있어 2.5mm 스텐트를 삽입하게 되었으며, 위 박○○는 시술후 심인성 쇼크가 완전히 회복되지 않아 사망하게 되었지만 풍선확장술 및 스텐트삽입술이 실패하거나 불완전하다고 시술하지 않는 것은 의료인의 본분을 회피하는 것이고 또한 인정기준에 합당하게 재료와 시술을 사용한 것으로 위 박○○가 결론적으로 시술후 사망한 이유로 의료급여비용을 삭감하는 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 박○○에 대한 영상자료 등을 검토한 결과 위 환자는 2002. 7. 9. 12:40경에 내원하였고, 내원당시 혈압 64/34mmHg로 저하상태이고 완전방실차단(complete A-V block)으로 응급상황임에도 대동맥내 풍선펌프(Intra Aortic Balloon Pumping : IABP), 일시적인 심박기(Temporary Pacemaker) 등으로 보존적치료(supportive care)없이 심전도침상감시장치(EKG mornitoring)와 산소흡입만 시행하면서 같은날 15:35경(3시간후)에서야 심도자실로 이송함과 심도자실에서도 같은날 16:52경에서야 대동맥내 풍선펌프(Intra Aortic Balloon Pumping : IABP)를 시술함은 납득하기 곤란(18:25경 사망)하므로 기심사시 우관상동맥 원위부에 완전 폐색이 관찰되어 경피적혈관내 금속스텐트삽입술은 경피적관상동맥확장술로 심사조정하면서 풍선확장술시 사용한 Balloon Catheter 1개는 인정하였고, 나머지 Balloon Catheter 1개와 stent 1개를 각각 사용한 것은 비용효과 면에서 바람직하지 않아 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것으로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것, 이하 같다) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 국민건강보험법 제56조, 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판사유서, 진료내역, 의사소견서, 관상동맥조영촬영결과지 및 영상자료 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 박○○는 2002. 7. 9. 12:40경 급성심근경색증과 이로 인한 심인성 쇼크상태로 내원한 64세의 남자환자로서 청구인은 위 박○○에게 2002. 9. 7. 15:33부터 16:53경까지 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하였으나, 위 박○○는 같은날 18:25경 사망(expire)하였다. (나) 청구인이 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하면서 관상동맥조영술상 좌전하행지와 좌선회지는 협착이 없었고, 우관상동맥 원위부에 완전 폐색이 관찰되어 1.5×20mm Balloon Catheter를 사용한 후에 원위부 혈관이 나타나지 않아 이에 1mm이상 차이나는 2.5×20mm Balloon Catheter 및 2.5mm 스텐트를 삽입하였다. (다) 청구인의 청구외 박○○에 대한 급여비용의 심사청구에 대하여 피청구인은 영상자료 등을 검토한 결과 우관상동맥 원위부에 완전 폐색이 관찰되어 경피적혈관내 금속스텐트삽입술은 경피적관상동맥확장술로 심사조정하면서 풍선확장술시 사용한 1.5×20mm Balloon Catheter 1개만으로도 시술이 가능함에도 2.5×20mm Balloon Catheter와 2.5mm 스텐트를 각각 사용한 것은 비용효과 면에서 바람직한 진료가 아닌 것으로 판단하여 이에 대한 의료급여비용 3,016,480원을 감액조정하였다. (라) 진료심사평가위원회에서 2001. 8. 8. 경피적관상동맥확장술(PTCA)시 사용하는 치료재료 인정기준에 대한 보건복지부 고시(제2001-43호. 2001. 8. 8.)에 의하면, PTCA용 풍선카테터(Balloon Catherter)는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 우측과 좌측 관상동맥(Coronary Artery)에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적관상동맥확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 Balloon Catheter를 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개 인정한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 이전의 것) 제11조제8항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 청구외 박○○에게 내원당시 혈압이 저하상태이고 완전방실차단으로 응급상황임에도 보존적 치료없이 대동맥내 풍선펌프를 시술한 것에 대하여는 적합한 진료라 보기 어려우므로 경피적혈관내 금속스텐트삽입술은 경피적관상동맥확장술로 심사조정하면서 풍선확장술시 사용한 Balloon Catheter 1개는 인정하되, 나머지 Balloon Catheter 1개와 stent 1개를 각각 사용한 것은 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없는 바, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 볼만한 사정도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.