의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 청구인이 "요추 제4-5, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증"을 앓고 있는 청구외 박○○에게 추간판제거술을 시술하면서 함께 시행한 "척추후방고정술 및 척추고정재료대"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2003. 5. 30. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2003. 7. 1. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 8. 29. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 박○○는 우하지 통증으로 인하여 보행장애를 보였고, 요추부 자기공명영상사진에서 제4-5요추간, 제5요추-제1천추간 추간판탈출을 보였으며, 수술 전 촬영한 요추강 조영술 및 전산화 단층촬영에서 제4-5요추간 거대한 크기의 중심에서 우측으로 탈출된 추간판에 의하여 경막이 좌측으로 밀린 양상을 보이고 있고, 제1천추 신경 조영제가 보이지 않았으며, 경막 역시 우측으로 눌린 양상을 보이고 있어 좀더 적극적이고 광범위한 후궁판 절제술이 필요하였는데 수술시야상 거대한 부골화된 추간판에 의하여 우측 제5요추 신경이 눌리고 있어 거대한 추간판 제거시 광범위한 후궁절제를 실시하지 않으면 신경손상의 위험이 높았고, 또한 대형트럭타이어의 수리를 하는 직업과 키 175㎝, 몸무게 73㎏으로 위 박○○는 후궁절제술 후 발생할 후방불안정증의 위험이 매우 높은 환자였기 때문에 후방 골융합술이 필요하였고 이에 대하여 견고한 요배부를 만들어 주고 보다 조기에 침상 밖으로 나와서 일상생활로 복귀할 수 있도록 후방고정술 및 횡고정장치(BUT)를 이용한 후외방 요추간 융합술을 실시하였다. 나. 진료심사평가위원회에서 위 박○○는 발병한지 1주일이 된 환자로 하지의 방사통이 뚜렷하지 않으며, 협착의 소견을 확인할 수 없다고 하나, 위 환자는 2001년 7월에 발병을 하여 이미 청구인 병원에서 치료를 받는 등 발병한지 1주일이 된 환자라는 것은 사실과 다르고, 수술전 촬영한 MRI에서 제4-5요추, 제5요추-제1천추간 거대한 추간판 탈출 및 퇴행성 추간판의 흑색 추간판 소견이 명확히 나와 있고 수술 시야상 거대한 부골화된 추간판에 의하여 우측 제5요추 신경이 눌려 있어 방상통이 나타나는 것은 당연한 증상이며, 또한 협착의 소견은 나타나지 않았지만 광범위한 후궁절제술을 실시한 환자에게 신경손상의 위험이 매우 높고 환자의 직업 및 체중을 감안하여 척추불안정증의 위험이 있어 골이식을 시행하고, Rod, Screw, BUT set를 통하여 견고하게 고정하였다. 다. 이상의 점에 비추어 볼 때, 청구인이 위 박○○에 대하여 추간판제거술을 시행하면서 불필요한 척추고정재료대를 사용하여 척추후방고정술을 실시하였다는 이유로 이에 대한 청구인의 의료급여비용을 감액한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 박○○에 대한 진료기록, X-ray, 척추강조영촬영 film, CT film, MRI 사진 등을 검토한 결과 제4-5요추간에서 우측의 부골화된 추간판탈출증과 제5요추-제1천추간에 경도의 추간판 탈출증을 관찰할 수 있으나 추간판탈출증에 대한 수술적 치료는 통상 추간판절제술이 사용되며 여기에 유합술을 시행하는 경우는 불정성성이 확인되거나 재수술등 광범위한 감압술이 불가피한 경우라고 볼 수 있으나 위 박○○는 편측으로 전위된 일반적인 추간판탈출증이며 단지 탈출된 정도가 심하다고 하여 유합술의 적응증이 된다고 볼 수는 없으며 광범위감압술이 필요한 정도라고 판단하기에는 무리가 있으므로 추간판제거술만으로도 충분하다고 판단되고, 재수술 및 불안정성이 확인된 상태가 아니므로 추간판제거술 이외의 척추후방고정술 및 후방고정재료대(Diapason screw set, BUT)에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지, 진단방사선과판독결과지, 퇴원기록지, 수술기록지, 소견서, 행정심판 점검소견 및 심사소견서, 진료비명세서, 청구명세서처리현황 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 "요추 제4-5, 요추 제5-천추1간 추간판탈출증"을 앓고 있는 청구외 박○○에게 추간판제거술을 시술하면서 함께 시행한 "척추후방고정술 및 척추고정재료대"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 피청구인이 2003. 5. 30. 그 의료급여비용 3,001,710원을 감액조정하였으며, 이에 청구인은 2003. 7. 1. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 29. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (나) 이의신청에 대한 결정의 통지에 의하면, 피청구인이 2003. 8. 29. 자로 청구인의 이의신청에 대한 결정을 회신하면서 이 결정에 대하여 90일 이내에 행정심판을 청구할 수 있다고 안내하였다. (다) 1998. 10. 28. 중앙심사조정위원회(현 진료심사평가위원회)에서 기기 및 기구사용 척추정복고정술시 사용하는 횡고정장치는 통상적으로 long fusion(길게 융합, 3 level 이상)을 시행하는 경우 인정함을 원칙으로 하되, ⅰ)외상(Injury)로 인하여 척추(vertebral column)의 segment가 심하게 손상되어 수술 전에 회전상의 불안정성(rotational instability)이 확인되는 경우, ⅱ) 수술중 해부학적 구조가 심하게 손상되어 척추불안정성이 발생된 경우, ⅲ) 골다공증(Osteoporosis)이 심하여 흔들거림현상(loosening)의 우려가 있다고 판단되는 경우에 한하여는 1～2 level이라도 횡고정의 필요성이 있으므로 인정하도록 한다고 결정한 바 있고, 2003. 8. 21. 진료심사평가위원회에서는 요추간판탈출증[L-HNP(L4-5)] 협착증(stenosis), L-HNP(L5-S1) 상병으로 L4-5부위에 척추후궁절제술[laminectomy(L4 total, L5 partial)], 디스크절제술(discectomy)와 EUROS system(기계이용의 고정재료대)을 이용한 척추고정술을 시행한 동건은 엑스레이사진필름을 참조하여 볼 때 L4-5부위에 척추후궁절제술(laminectomy)을 할 정도의 병소가 확인되지 아니하며, 추체간 불안정성이 확인되지 않은 상태에서 척추고정술을 시행함은 바람직하지 아니하므로 인정하지 아니한다고 결정한 바 있다. (라) 이 건 처분에 대한 진료심사평가위원회의 심사결정에 의하면 다음과 같이 기재되어 있다. - 제출한 MRI 사진상 제4-5요추간에서 우측의 부골화된 추간판 탈출과 제5요추-제1천추간에 경도의 추간판탈출증을 관찰할 수 있고, 추간판탈출증에 대한 수술적 치료는 통상 추간판 절제술이 사용되며, 여기에 유합술을 시행하는 경우는 불안정성이 확인되거나 재수술 등으로 광범위한 감압술이 불가피한 경우라고 볼 수 있는데, 이 건은 편측으로 전위된 일반적인 추간판탈출증이며 단지 탈출된 정도가 심하다고 하여 유합술의 적응증이 된다고 볼 수 없음 - (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 수술기록지, 퇴원기록지 등 청구외 박○○에 대한 관련 진료기록에 의하면, 청구외 박○○가 수술중 해부학적 구조가 심하게 손상되어 척추불안정성이 발생되었다든지 또는 추체간 불안정성이 확인되었다든지 하는 척추고정술의 시행조건에 해당되는 기록이 없는 점, 피청구인의 의학적 자문기관인 진료심사평가위원회가 심사한 내용에 의하면, 이 건은 편측으로 전위된 일반적인 추간판탈출증이며 단지 탈출된 정도가 심하다고 하여 유합술의 적응증이 된다고 볼 수 없다고 하는 점, 또한 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 볼 만한 특별한 사정이 없는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 박○○에게 시행한 "척추후방고정술 및 이를 위한 척추고정재료대"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다고 할 것이므로 청구인에 대하여 한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.