의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2003. 3. 13. 청구인이 청구외 최○○에게 시행한 122일(2002. 8. 16. ～ 2002. 12. 15.)간의 장기 입원진료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 위 기간동안의 입원비 중 간호관리료와 병원관리료는 인정하면서 의학관리료에 해당되는 99만6,000원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 7. 28. 청구인의 이의신청은 받아들일 수 없다고 일반우편으로 통보하였으며, 청구인이 행정심판을 제기하자, 피청구인은 2003. 11. 5. 위 감액 조정된 금액 중 19일간(2002. 11. 27. ～ 2002. 12. 15.)의 의학관리료에 해당되는 15만3,064원을 추가로 인정하여 의료급여비용 삭감액을 84만2,944원으로 청구인에게 통보하였고,(이하 "이 건 처분"이라 한다) 청구인은 당초의 행정심판청구를 취하한 후 이 건 처분에 대하여 행정심판을 다시 제기하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 최○○은 뇌내혈종, 폐렴 및 우측마비 등으로 식물인간 상태로 타병원에서 입원진료를 받다가 2002. 5. 28.부터 청구인 병원으로 전원한 환자로서, 입원 당시 부전실어증(dysphagia), 고혈압, 위궤양 및 폐합병증이 있었고, 기관내 튜브 유지상태로 튜브삽입부위의 균배양 검사결과상 폐렴구균 등이 관찰되었으며, 장기간 부동자세로 침상에 누워있어 장기능 장애 및 욕창방지에 대한 간호와 포괄적이고 적극적인 진료가 필요하여 장기 입원한 것이므로, 이에 대한 의료비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 진료내역 등 관련자료를 검토해 본 결과 이 건 행정심판청구와 관련된 청구외 최○○의 입원기간인 2002. 8. 16.부터 2002. 12. 15.까지 총 122일 중 2003. 11. 27.부터 2002. 12. 15.까지 19일간은 위 최○○의 고열 및 패혈증이 의심되어 균 배양검사를 시행한 결과 폐렴구균 등이 관찰되어 항생제 등으로 치료한 내역이 확인되었므로 이를 인정하였으나, 2002. 8. 16.부터 2002. 11. 26.까지 103일간은 보존적 치료(supportive care) 외에는 특별한 진료내역이 확인되지 않았으므로, 이 기간 동안의 입원료 중에서 간호관리료와 병원관리료는 인정하면서 의학관리료에 해당하는 비용을 감액 조정한 것이므로, 이 건 처분이 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 건강보험요양급여비용(보건복지부고시 제2000-72호, 2000. 12. 28.) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록지, 중앙진료심사평가위원회 결정 사례, 이의신청에 대한 결정의 통지, 행정심판청구사유서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 최○○(당시 49세, 여자)은 2001. 5. 28. 뇌내혈종(pontine hemorrhage), 폐렴 및 우측마비(Rt hemiplegia) 등으로 식물인간 상태(Vegetative state)에서 청구인 병원에 입원하여 장기 입원진료를 받은 후 2003. 2. 5. 퇴원하였다. (나) 위 최○○에 대한 진료기록 및 경과기록지에 의하면, 2002. 8. 16.부터 2002. 11. 26.까지 103일간은 우측마비상태, 기관내 튜브삽관 및 관리 중이고 호흡양상 및 피부양상은 양호하며 보호자를 통하여 체위변경을 규칙적으로 하고 있고, kismo cath를 통해 배뇨 중으로 배뇨성상도 양호하다고 되어 있으며, 2002. 11. 27.부터 2002. 12. 15.까지 19일간은 고혈 및 패혈증이 의심되어 균 배양검사를 시행한 결과 폐렴구균 등이 관찰되어 항생제 등으로 치료한 것으로 되어 있다. (다) 피청구인은 2003. 3. 13. 이 건 행정심판과 관련된 위 최○○의 입원기간인 2002. 8. 16.부터 2002. 12. 15.까지 총 122일에 대하여, 동 기간동안 보존적 치료(supportive care) 외에는 특별한 진료내역이 확인되지 않으므로, 이 기간 동안의 입원료 중에서 간호관리료와 병원관리료는 인정하면서 의학관리료에 해당하는 비용 99만6,000원을 감액하였다. (라) 이에 청구인은 위 최○○은 식물인간 상태로 사지마비, 경관유동 및 기관절개 상태에서 2회의 뇌출혈로 인한 감염 등으로 폐합병증과 요로감염에 대한 항생제 투약, 장기능 장애 개선, 욕창방지 및 재활치료를 요하는 상태로 24시간 간호가 필요한 상태였다는 취지로 피청구인에게 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2003. 7. 28. 청구인의 소명자료를 검토한 결과 이의신청을 받아들일 수 없다고 일반우편으로 통보하였다. (마) 청구인이 2003. 10. 29. 같은 이유로 행정심판을 제기하였고, 피청구인은 2003. 11. 5. 위 최○○의 입원기간 중인 2003. 11. 27.부터 2002. 12. 15.까지 19일에 대하여, 동 기간동안 위 최○○의 고열 및 패혈증이 의심되어 균 배양검사를 시행한 결과 폐렴구균 등이 관찰되어 항생제 등으로 치료하였던 내역이 확인되므로 위 감액 조정된 금액 중 위 19일간의 의학관리료에 해당되는 15만3,064원을 추가로 인정하여 의료급여비용 삭감액을 84만2,944원으로 청구인에게 정정하여 통보하였다. (바) 한편, 중앙진료심사평가위원회에서는 뇌내출혈 등으로 장기 입원진료한 환자는 진료내역 등을 참조하여 볼 때 보존적 치료(supportive care) 외에는 특별한 내역이 확인되지 않아 4-5년간의 장기 입원은 지나치므로 주 1회 외래 재진찰료로 인정하고, 장기입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이며 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 의학관리료 30% 또는 의학관리료 30% + 간호관리료 25%를 사례별로 심사ㆍ조정하도록 한다고 결정한 사례(2000. 12. 4.)가 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 중 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제6호 중 가목의 규정에 의하면 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다라고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구외 최○○은 2001. 5. 28. 뇌내혈종(pontine hemorrhage), 폐렴 및 우측마비(Rt hemiplegia) 등으로 식물인간 상태(Vegetative state)에서 청구인 병원에 입원하였으나, 2002. 8. 16.부터 2002. 11. 26.까지 103일간은 우측마비, 기관내 튜브 삽입 및 관리 중이었으며, 호흡양상 및 피부양상은 양호하며 보호자를 통하여 체위변경을 규칙적으로 하고 있었던 상태여서 보존적 치료(supportive care) 외에는 특별한 진료내역이 확인되지 않은 점, 청구인의 주장 이외에는 위 기간 동안 포괄적이고 적극적인 진료가 필요하여 장기 입원하여야 할 만한 객관적 사유가 달리 발견되는 것도 아닌 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 최○○에게 2002. 8. 16.부터 2002. 11. 26.까지 103일간 시행한 입원진료가 의료급여 관련법령의 규정 및 중앙진료심사평가위원회의 장기입원료 인정사례 등에 적합하다고 볼 수 없다 할 것이므로, 위 기간 동안의 입원료 중에서 간호관리료와 병원관리료는 인정하면서 의학관리료에 해당하는 비용을 감액 조정하고 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각 결정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.