의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 2001. 4. 27. 교통사고로 인한 경막하혈종(EDH), 뇌좌상(Cerebral contusion), 외상성 지주막하혈종(traumatic SAH)으로 입원진료한 청구외 나○○에게 2001. 4. 27.부터 2001. 7. 3.까지 뇌척수압조절치료 및 인공호흡기 치료 등을 하기 위해 집중치료실에 입원진료를 하였고, 2001. 7. 4.부터 2001. 7. 8.까지 일반병실에 입원진료 중 다시 무호흡증세가 있어 2001. 7. 9.부터 2001. 8. 29.까지 인공호흡기치료 및 자주흡인처치 등의 필요에 의하여 집중치료실에서 입원진료를 하였으며, 그 후에도 장기적인 혼수상태와 사지마비 및 물리치료 등에 대한 치료가 병행되어야 하여 2001. 8. 29.부터 2002. 12. 5.까지 장기간 일반병실 입원진료가 필요하였다는 이유로 이미 분리하여 청구한 기간인 2001. 4. 27.부터 2001. 5. 11.까지(14일간)의 의료급여비용을 제외하고 2001. 5. 12.부터 2002. 12. 5.까지(572일간)의 입원진료기간에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 2003. 3. 27. 청구인에게 이러한 의료급여가 보건복지부의 관련고시와 진료심사평가위원회의 결정사항에 따른 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 위 나○○의 집중치료실입원료 105일 중 42일을 일반병실입원료로 조정하고, 일반병실입원료 467일 중 181일에 대해서는 병원관리료와 간호관리료는 인정하였으나 의학관리료를 심사조정하여 의료급여비용 283만4,216원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 2001. 4. 27. 새벽 오토바이를 타고 가다가 승용차와 부딪히는 사고로 인해 경막하혈종(EDH), 뇌좌상(Cerebral contusion), 외상성 지주막하혈종(traumatic SAH)으로 입원진료한 청구외 나○○에게 2003. 4. 27. 개두술 및 혈종제거술(craniotomy & hematoma removal)을 시행하고, 2003. 4. 28. 다시 새로운 경막하혈종(EDH), 수두증(hydrocephalus)으로 천두술(EVD)을 시행하였다. 또한 2001. 5. 24.까지 의식이 혼수(comatous mentality)상태로 급성기(acute stage)에 대한 뇌척수압조절(ICP control)치료 및 인공호흡기 등을 유지하던 중 폐렴(pneumonia)으로 인해 잦은 흡인처치(frequently suction)와 물리치료(PT) 및 비경구항생제(IV antibiotics)의 투여가 필요하였고, 심한 뇌부종(severe brain swelling)으로 인한 뇌간(brain stem)의 손상으로 호흡중추의 손상이 있을 것으로 판단되었으며, 잦은 불규칙한 호흡이 관찰되어 2001. 7. 3.까지 집중치료실 입원진료가 필요하였다. 2001. 7. 4.부터 2001. 7. 8.까지 일반병실에 입원진료 중 다시 2001. 7. 8. 무호흡증세와 호흡곤란이 있어 2001. 7. 9.부터 2001. 8. 29.까지 인공호흡기치료 및 자주흡인처치(frequently suction)와 물리치료(PT) 및 비경구항생제(IV antibiotics)의 투여 등이 필요하여 집중치료실에서 입원진료하였고, 그 후에도 2001. 8. 29.부터 2002. 12. 5.까지 장기적인 혼수상태와 사지마비 및 심각한 욕창에 대한 치료가 병행되어야 하였으며, 기관 내 튜브유지에 따른 잦은 흡인치료 및 물리치료 등으로 장기간 일반병실 입원진료가 필요하였던 것으로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 나○○에 대한 전반적인 진료내역과 보건복지부고시 및 진료심사평가위원회의 결정사항을 종합하여 살펴볼 때, 청구인이 청구한 2001. 5. 12.부터 2002. 12. 5.까지(572일간)의 기간 중 청구인은 2001. 5. 12.부터 2001. 5. 24.까지(13일간)와 2001. 7. 9.부터 2001. 8. 7.까지(30일간)는 인공호흡기치료를 시행하였고, 인공호흡기제거 후 각 10일간씩(2001. 5. 25 ～ 2001. 6. 3., 2001. 8. 8. ～ 2001. 8. 17.)은 무호흡상태 및 호흡곤란 등에 의한 집중관찰기간을 참조하여 집중치료실입원료를 인정(총63일간)하였으며, 2001. 6. 4.부터 2001. 7. 3.까지(30일간)와 2001. 8. 18.부터 2001. 8. 29.까지(12일간)의 집중치료실 진료는 의식상태 및 전반적인 상태변화가 없으며 활력징후가 양호하고 기관절개튜브를 통한 흡인처치와 체위변경 등만 확인되므로 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 심사조정(총42일)하였다. 또한, 2001. 7. 4.부터 2001. 7. 8.까지(5일간)와 2001. 8. 30.부터 2002. 12. 4.까지(462일)의 일반병실입원료 청구에 대하여는 2002. 6. 6.까지(286일간)는 일반병실입원료를 인정하였으나 2002. 6. 7.부터 2002. 12. 4.까지(181일간)는 의식상태가 명료하고, 2002. 7. 9. 기관 내 튜브 삽입부위를 봉합하고 사지마비에 대한 물리치료 등을 시행하면서 2002. 8. 10.부터 총 14회에 걸쳐 외박함이 확인되고 의무기록지도 월 1～2회 정도밖에 확인이 되지 않는 등 장기간 입원진료를 하여 적절한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에는 무리가 있으므로 입원료 중 병원관리료(35%)와 간호관리료(25%)는 인정하면서 의학관리료(40%)는 심사조정하여 의료급여비용을 감액조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 의무기록지, 간호기록지, 중환자실기록지, 진료심사평가위원회 결정사항(1994. 9. 29.자), 중앙심사조정위원회 결정사항(2000. 12. 4.자), 보건복지부지침 급여31510-17132호(1988. 7. 12.), 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 의료급여비용이의신청에대한결정의통지 등 각 사본기록에 의하면 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 나○○는 2001. 4. 27. 오토바이 교통사고로 청구인의 응급실에 내원하여 2001. 7. 3.까지 집중치료실에서 입원진료 하였고, 2001. 7. 4.부터 2001. 7. 8.까지 일반병실에서 입원진료 하다가 2001. 7. 9.부터 2001. 8. 29.까지 다시 집중치료실에서 입원진료를 하였으며, 2001. 8. 30.부터 일반병실에서 입원진료 하였다. (나) 청구외 나○○의 주치의인 청구인 소속 청구외 김○○ 및 담당교수 청구외 민경수의 중환자실 입원에 대한 의사소견서에 의하면, 2001. 4. 27.부터 2001. 5. 24.까지 의식이 혼수상태로 급성기(acute stage)에 대한 뇌척수압조절(ICP control)을 시행하였고, 2001. 5. 24. 인공호흡기를 멈춘 가운데 폐렴(pneumonia)으로 매우 잦은 흡인처치(very frequently suction) 및 흉곽 물리요법(chest physiotherapy)과 비경구항생제(IV anti.)의 투여가 필요했으며, 2001. 6. 15. 산소분압(SaO₂: 산소포화도)의 모니터링을 중단하기까지 티피스(T-piece)를 유지한 상태에서 환자가 심한 뇌부종(severe brain swelling)으로 인한 뇌간손상으로 호흡중추의 손상이 있을 것으로 판단되는 가운데 불규칙적인 호흡이 자주 관찰되었으며, 2001. 6. 15.부터 2001. 7. 4.까지 심전도 모니터링(EKG monitoring)과 호흡수 모니터링(RR monitoring) 등을 지속한 후에 2001. 7. 4. 일반병실로 옮겼고, 또한 일반병실에서 3일간 간헐적인 무호흡증세(15초～1분)가 계속되다가 2001. 7. 8. 1분 이상 지속되어 집중치료실로 다시 옮겼고, 2001. 8. 7.까지 지속성 기도양압(CPAP) 등으로 바꿔 가며 진료하였으며, 수시로 인공호흡기에 의한 치료를 필요로 하며 뇌간손상으로 호흡이 불규칙한 가운데 주간에는 몰라도 야간의 경우 일반병실에서는 치료가 어려운 상태로 판단된다고 되어 있다. (다) 청구인이 제출한 간호기록지에 의하면, 2001. 5. 24. 인공호흡기(ventilator)를 뗀 후 티피스(T-piece)를 통해 산소를 5ℓ/min 연결하였고, 2001. 6. 4.부터 2001. 7. 3.까지의 집중치료실 입원진료에는 의식상태 및 전반적인 상태변화가 없으며 활력징후(vital sign)가 안정적(stable)이고 기관절개튜브(T-cannula)를 통한 흡인처치(suction)와 체위변경 등이 있으며, 2001. 7. 4. 의식이 안정적이어서 65병동(65W)으로 옮겼으며, 2001. 7. 8. 무호흡증세(Apnea)가 보여 인공호흡기치료(ventilator care)를 위해 중환자실로 다시 옮겼고, 2001. 8. 7. 인공호흡기(ventilator)를 제거하고 기관절개튜브(T-cannula)를 통해 산소 3ℓ/min를 흡입하였으며, 2001. 8. 18.부터 2001. 8. 29.까지의 집중치료실 입원진료에는 가끔씩 눈을 뜨고 있고 의식상태 및 전반적인 상태변화가 없으며 활력징후(vital sign)가 안정적(stable)이고 기관절개튜브(T-cannula)를 통한 흡인처치(suction)와 체위변경 등이 있었으며, 2001. 8. 29. 다시 상태가 호전되어 65병동으로 인계하였고, 또한 2002. 2. 23. 질문시 고개를 끄덕이는 정도로 눈을 마주치며 의사표현을 시작하였고, 2002. 6. 1.부터 2002. 6. 3. 아침까지 외출을 다녀왔으며, 2002. 6. 7.부터는 기관절개튜브(T-cannula)를 제거하고 가래 뱉는 연습을 하면서 정확한 발음은 아니지만 표현하고자 하는 말을 하고 있으며, 2002. 7. 9. 기관 내 튜브 삽입부위를 봉합하였고, 2002. 8. 10.부터 2002. 8. 12.까지 등 총14회 외출을 한 것으로 기록되어 있다. (라) 청구인이 청구외 나○○에게 2001. 4. 27.부터 2001. 7. 3.까지 뇌척수압조절치료 및 인공호흡기 치료 등을 하기 위해 집중치료실에 입원진료를 하였고, 2001. 7. 4.부터 2001. 7. 8.까지 일반병실에 입원진료 중 다시 무호흡증세가 있어 2001. 7. 9.부터 2001. 8. 29.까지 인공호흡기치료 및 자주흡인처치 등의 필요에 의하여 집중치료실에서 입원진료를 하였으며, 그 후에도 장기적인 혼수상태와 사지마비 및 물리치료 등에 대한 치료가 병행되어야 하여 2001. 8. 29.부터 2002. 12. 5.까지 장기간 일반병실 입원진료가 필요하였다는 이유로 이미 분리하여 청구한 기간인 2001. 4. 27.부터 2001. 5. 11.까지(14일간)의 의료급여비용을 제외하고 2001. 5. 12.부터 2002. 12. 5.까지(572일간)의 입원진료기간에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 2003. 3. 27. 청구인에게 이러한 의료급여가 보건복지부의 관련고시와 진료심사평가위원회의 결정사항에 따른 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 위 나○○의 집중치료실입원료 105일 중 42일을 일반병실입원료로 조정하고, 일반병실입원료 467일 중 181일에 대해서는 병원관리료와 간호관리료는 인정하였으나 의학관리료를 심사조정하여 의료급여비용 283만 4,216원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 일반우편으로 청구인에게 통보하고, 청구인은 2003. 9. 3. 위 통보서를 수령하였다. (마) 집중치료실료 인정여부에 대한 진료심사평가위원회의 1994. 9. 29.자 결정사항에 의하면, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 vital sign 등의 변화가 심하여 집중관리를 필요로 하는 환자 등을 관리하는 곳으로 동 건의 경우 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조하여 결정한다고 되어 있다. (바) 보건복지부지침 급여31510-17132호(1988. 7. 12.)에 의하면, 마비환자(예:사지마비, 하지마비, 반신마비 등)가 물리치료를 위해 장기 입원하는 경우는 요양급여기준(보사부고시 제88-14호)Ⅲ진료기준 제6항 및 제9항에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정하는 경우에 한하며, 만성질환의 진료는 수술을 요하거나 그 증상이 특히 위중하여 진료상 입원을 요하는 경우를 제외하고는 재가 또는 통원치료를 함이 원칙이고, 따라서 마비환자의 상태가 극히 위중하여 진료상 필요하다고 인정되어 입원을 하여야 하는 경우에는 입원진료가 타당하며, 증상 호전 후에는 통원치료를 하는 것이 바람직하다고 되어 있다. (사) 장기입원 인정여부에 대한 중앙심사조정위원회의 2000. 12. 4.자 결정사항에 의하면, 뇌내출혈(ICH) 등의 상병으로 장기입원한 사례에서 진료내역을 참조할 때 보존적 치료(supportive care)외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며 의사소견서 상 빈번한 요로감염, 부비등염으로 간헐적인 항생제 치료를 행하고 있다고 하였으나 4～5년간의 장기입원은 과하다고 사료되므로 1회/주 외래재진진찰료로 인정하도록 하고, 아울러 장기입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이며, 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 2000. 4. 1. 수가 개정 전 항목별 치지비율을 참조하여 [의학관리료 30%] 또는 [의학관리료 30% + 간호관리료 25%]로 하여 사례별로 심사토록 한다고 되어 있으며, 참고로 2001년 1월 수가개정시 입원료(의학관리료 40%, 간호관리료 25%, 병원관리료 35%)가 변경될 예정이라고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호중 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 국민보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시 제2000-67호) 제2부제1장 기본진료료[산정지침] 2.입원료 등 중 나목 (4) 집중치료실입원료에 의하면, 중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 집중치료실입원료를 산정한다고 되어 있으며, 입원료세부항목의의미[보건복지부고시 제2000-73호(행위)]에 의하면, 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획작성 등 간접행위를 포함하도록 되어 있고, 입원환자 간호관리료는 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조행위 등의 비용을 포함하도록 되어 있으며, 입원환자 병원관리료는 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리비용 등), 시설 감가상각비 등을 포함하도록 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구외 나○○는 2001. 4. 27. 교통사고로 인한 경막하혈종(EDH), 뇌좌상(Cerebral contusion), 외상성 지주막하혈종(traumatic SAH)으로 청구인 병원에 입원하였으나, 2001. 6. 4.부터 2001. 7. 3.까지 30일간의 집중치료실 입원진료와 2001. 8. 18.부터 2001. 8. 29.까지 12일간의 집중치료실 입원진료에는 의식상태 및 전반적인 상태변화가 없으며 활력징후(vital sign)가 안정적(stable)이고 기관절개튜브(T-cannula)를 통한 흡인처치(suction)와 체위변경 등이 확인될 뿐이어서 위 "국민보험요양급여행위및그상대가치점수"에서 정하고 있는 집중치료실입원료 산정기준이나, 위 진료심사평가위원회의 집중치료실료 결정사항 등에 적합하다고 볼 수 없는 점, 2002. 6. 7.부터 2002. 12. 4.까지 181일간은 2002. 6. 7.부터 기관절개튜브(T-cannula)를 제거하고 가래 뱉는 연습을 하면서 정확한 발음은 아니지만 표현하고자 하는 말을 하고 있고, 2002. 7. 9. 기관 내 튜브 삽입부위를 봉합하였으며, 2002. 8. 10.부터 2002. 8. 12.까지 등 총14회 외출을 한 기록을 확인할 수 있어 위 기간 동안 포괄적이고 적극적인 진료가 필요하여 장기 입원하여야 할 만한 객관적 사유가 달리 발견되는 것도 아니어서 의료급여 관련법령의 규정과 장기입원 인정여부에 대한 중앙심사조정위원회의 2000. 12. 4.자 결정사항 및 보건복지부지침 급여31510-17132호의 마비환자가 물리치료를 위해 장기입원을 하는 경우의 보험급여 여부에 대한 보건복지부의 유권해석 등에 적합하다고 볼 수 없는 점 등에 비추어 볼 때, 피청구인이 위 나○○에 대한 이 건 입원기간에서 집중치료실입원료 105일 중 42일을 일반병실입원료로 심사조정하고, 일반병실입원료 467일 중 181일의 의학관리료를 심사조정하여 의료급여비용 283만 4,216원을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.