의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 양○○의 좌측 족관절부의 만성골수염을 치료하기 위하여 행한 타고시드 주사 투여 및 입원료중 의학관리료에 대한 의료급여비용 4,795만1,312원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 4. 21. 그 비용을 감액조정하여 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 9. 19. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보하였으며, 청구인은 2002. 10. 1. 위 통보문을 접수하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 양○○은 1954년생의 남자환자로 1998. 12. 21. 좌측 족관절부의 만성골수염으로 청구인 병원에 재입원하여 수회에 걸쳐 수술, 처치를 받았으며 균배양검사상 메치실린 내성 황색포도구균(MRSA)이 배양되어 약제감수성검사를 받고 항생제 타고시드주사를 사용하여 치료받다가 2002. 2. 28. 퇴원하였다. 나. 청구인은 청구외 양○○에 대하여 수차례에 걸쳐 골소파술, 배농술 및 약물치료를 행하였으나 지속적인 배농이 있었고 골 손실이 계속되었으며, 1999. 10. 18. 청구인은 지속적인 배농과 연부조직 결손을 치유하기 위하여 복부근육을 이용한 유리피판술을 시행하여 연부조직결손을 봉합하였고 지속되는 염증을 치유하기 위하여 약제감수성검사를 시행하여 타고시드주사가 계속적으로 유효한 것으로 판명되어 이 약제를 장기 투여할 수 밖에 없었고 계속적인 치료, 처치, 환자 상황의 관찰이 필요했기 때문에 장기입원은 불가피하였다. 다. 진료의 적정성 판단은 환자의 치료결과에 의할 수 없으며 환자가 호소하는 증상, 치료경과, X-Ray 촬영결과, 균배양검사 및 약제감수성검사결과 MRSA Sensitivity에 잘 반응하는 항생제로 인정되는 타고시드주사를 선택하여 치료하는 상황에서 장기입원한 것인 바, 피청구인이 위 양○○의 타고시드주사 투여 및 입원료 중 의학관리료를 심사조정한 것은 부당하므로 이 건 처분은 취소되어야 된다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 양○○은 입원하기 10년 전부터 알콜성 신경병증으로 왼쪽 종관절 측면의 쇠약 및 감각 손실이 있으면서 Wound가 발생하여 만성 골수염으로 진전되었고, 1996. 12. 26.부터 배농이 시작되면서 변연절제술, 발목에 스크류 삽입을 행하였으나 배농이 심해지면서 1997. 12. 3. 1998. 3. 11.까지 투여된 타고시드주사 투여는 전액인정되었다. 나. 청구외 양○○은 1998. 12. 21.부터 1999. 8. 31.까지 재입원하여 변연절제술(Debridement) 및 절개ㆍ배액술을 받은 사실이 확인되었고, 1999. 8. 16. 발목 융합술, 장골 이식술, 플레이트를 이용한 재생술을 시행하였으나 배농은 여전하였으며 이 건 처분과 관련있는 1999. 9. 1.부터 2001. 3. 31.까지의 입원기간 동안 1999. 10. 18. 복부근육을 이용한 유리피판술을 시행하였으나 배액이 계속되어 변연절제술 및 절개ㆍ배액술을 시행하면서 매일 창상처치하였음이 확인된다. 또한, 미생물 배양검사에서 메치실린 내성 황색포도구균(MRSA)이 검출되고 미생물 약제감수성검사에서 타고시드에 민감(susceptible)하다고는 하나 만성골수염치료는 철저한 외과적 처치와 항생제의 적정농도유지를 위해 혈중약물농도측정을 하고 투여약제의 효과가 없을 경우 타항생제와 병용투여 고려 등 적절한 항생제투여를 원칙으로 하고 있음을 감안할 때 1999. 9. 9.부터 타고시드만을 투여한 것은 적정진료를 볼 수 없어 491일분(2×490, 1×1)의 타고시드주사에 대한 청구분 4,471만5,915원을 인정하지 아니하였다. 다. 진료내역 및 X-Ray 필름을 참조할 때 배액이 지속되는 상태에서 1998. 12. 21.부터 2002. 2. 28.까지 1,165일간 입원한 것으로 보이나, 타고시드 주사의 투여에도 불구하고 2000년 2월 거골은 거의 소실, 종골은 일부 소실되는 소견이 보이는 등 골수염이 호전되지 않고 더욱 악화되는 상태에서 적절한 외과적 수술 또는 처치로 적극적 치료를 해야 함에도 불구하고 동일한 항생제인 타고시드주사만을 계속 투여하면서 장기입원함은 무리가 있다고 판단되므로 청구인이 청구한 1999. 9. 1.부터 2001. 3. 31.까지 578일의 입원료 중 2000. 3. 1.부터 2001. 3. 31.까지의 398일의 의학관리료를 인정하지 아니하였다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 건강보험심사청구취지, 이의신청서, 이의신청결과통지, 수술기록표, 간호기록지, ○○위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 양○○은 1954년생의 남자환자로서 만성골수염을 치료받기 위하여 1998. 12. 21.부터 2002. 2. 28.까지 1,165일간 청구인 병원에 입원하여 청구인은 위 환자에게 타고시드주사를 590일간 투여하였으며, 청구인은 피청구인에게 입원료는 1999. 9. 1.부터 2001. 3. 31.까지 578일간, 타고시드 주사는 491일분을 청구하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 양○○의 치료에 사용한 타고시드 주사 및 입원료에 대하여 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2001-28호, 2001. 6. 8), 타고시드주사에 대한 행정해석 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 결정사항 등을 참고하여 청구된 578일분의 입원료 중 398일에 대한 의학관리료와 타고시드주사 491일분(2×490, 1×1)을 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 4,795만 1,312원을 감액조정하여 2002. 4. 21. 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 9. 19. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보하였고 청구인은 2002. 10. 1. 위 통보문을 접수하였다. (다) 건강보험○○평가원 이의신청위원회는 청구외 양○○이 좌측 족관절부 만성골수염(Lt. ankle chronic osteomyelitis)으로 장기입원하여 타고시드주를 총 590일 투여한 동건의 경우 타고시드주는 약제감수성 검사결과 계속 민감(sensitive)하다고는 하나 동 약제를 장기투여하여도 질병의 호전이 없음에도 항생제 병용요법 또는 변경 등 치료방법의 변경없이 동약제만을 투여한 것은 적정진료로 볼 수 없으므로 491일의 청구분(1999. 9. 9. ～ 2001. 2. 3.)은 모두 인정하지 아니하고, 진료내역 및 X-Ray film을 참조할 때 배액(pus discharge)이 지속되는 상태에서 장기입원(총입원일수 1,165일 :1998. 12. 21. ～ 2002. 2. 28., 청구분 578일 : 1999. 9. 1. ～ 2001. 3. 31.)을 한 것으로 보이나, 타고시드주를 1997. 12. 3.부터 계속 투여중에도 2000. 2. 거골(talos)은 거의 소실, 종골(calcaneous)은 일부 소실되는 소견이 보이는 등 골수염이 더욱 악화된 바 다른 치료방법을 고려해보지 않고 동일한 항생제만을 투여하면서 장기입원함은 무리가 있다는 이유로 청구인의 이의신청을 기각하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제67285호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원(이하 "○○평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 양○○에 대한 타고시드 주사 투여 및 입원료에 대하여 진료내역과 관련규정 등을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.