의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 급성위장관출혈 등으로 입원중인 청구인 병원에서 청구외 김○○에게 2003. 4. 9.부터 5. 6.까지(28일)의 기간동안 집중치료실의 입원료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 인공호흡기의 상태가 간헐적동시강제적호흡상태에서 4. 17. 양위양압호흡치료로 전환한 후, 집중관찰 및 적응상태로 되었으므로 집중치료실의 입원료를 위 기간전체에 대하여 산정하는 것이 적정하지 않다는 이유로 2003. 4. 9.부터 4. 22.까지만 집중치료실 입원료로 인정하여 2003. 6. 25. 의료급여비용을 39만3,960원으로 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 기관지폐형성장애, 저산소성뇌손상, 만성폐질환으로 치료받았던 환자로서 급성위장관출혈이 있어 다시 중환자실에 입원한 청구외 김○○에게 호흡곤란증 및 탈포화상태로 인공호흡기이유를 실패하여 양위양압호흡치료상태로 집중진료를 하게 되었고, 퇴원할 당시 소아과의사를 동반하여 구급차로 퇴원할 정도로 집중치료실 치료가 필수적인데, 총 28일의 집중치료실 청구분 중 14일만 인정하고 나머지 14일분에 대해서는 일반병실입원료로 감액조정하는 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 집중치료실 입원은 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 환자에 대하여 인정하고 있는데, 청구외 김○○의 경우 이 건 행정심판 청구와 관련된 기간 중(2003. 4. 9. ～ 5. 6.) 인공호흡기의 상태가 간헐적동시강제적호흡상태에서 양위양압호흡치료로 전환하면서 집중관찰 및 적응상태로 확인이 된 2003. 4. 22(14일간)까지만 인정하고, 나머지 2003. 4. 23. ～ 5. 6.(14일간)은 양위양압호흡치료로 전환한 지 1주일 정도가 지나서 활력징후 및 산소분압상태 등이 양호하여 일반병실의 입원료로 심사조정한 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 진료기록부, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○(4세, 남)은 기관지폐형성장애, 저산소성뇌손상, 만성폐질환 등의 질병으로 치료를 받았던 환자로서, 2002. 8. 1. 급성위장관출혈로 청구인 병원에 입원 중이던 2003. 4. 9.부터 2003. 5. 6. 까지 호흡곤란증 및 탈포화상태에서 양위양압호흡치료의 상태로 집중치료실에서 진료를 받았다. (나) 진료심사평가위원회는 청구외 김○○의 진료기록 등을 검토한 결과, 2003. 4. 9.부터 5. 6.까지의 기간동안 인공호흡기의 상태가 간헐적동시강제적호흡상태에서 2003. 4. 17. 양위양압호흡치료로 전환하면서 집중관찰 및 적응상태로 확인되어 2003. 4. 22(14일간)까지는 기인정하고, 2003. 4. 23.부터 5. 6.(14일간)까지는 장기간에 거친 집중치료실 치료 중 양위양압호흡치료로 전환한지 1주일 정도가 경과하여 이미 충분한 적응기가 지났고 활력징후가 양호하며 산소분양상태가 양호하고 보호자에게 자가치료 계획도 어느 정도 이루어졌으리라 판단되며, 또한 양위양압호흡치료는 가정에서도 할 수 있고 병실에서도 할 수 있으므로 집중치료실입원료를 일반병실입원료로 조정하여 결정하였다. (다) 피청구인은 인공호흡기의 상태가 간헐적동시강제적호흡상태에서 4. 17. 양위양압호흡치료로 전환하면서 집중관찰 및 적응상태로 되었으므로 집중치료실의 입원료를 위 기간전체에 대하여 산정하는 것이 적정하지 않다는 이유로 2003. 4. 23.부터 5. 6.까지(14일)의 집중치료실 입원료를 일반병실 입원실료로 인정하여 2003. 6. 25. 이에 따른 의료급여비용 39만3,960원으로 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 동규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 의료급여법시행규칙 제13조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000 -41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 (국민건강보험)법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실 및 관련자료에 의하면, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요로 하는 환자 등을 관리하는 곳이라 할 것이고, 피청구인이 2003. 4. 23.부터 5. 6.까지(14일)의 기간동안은 청구외 김○○이 양위양압호흡치료로 전환한 지 1주일 정도가 되어서 이미 충분한 적응기가 지났고, 산소분양상태 및 활력징후 등이 양호하여 집중적인 치료나 간호가 필요하지 아니하며, 양위양압호흡치료는 가정이나 일반병실에서도 할 수 있는 점 등을 고려하여 집중치료실 입원료를 일반병실 입원료로 심사ㆍ조정하여 결정한 것으로 보이며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.