의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 김○○ 외 4인에 대한 외래관리료 12,240원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 7. 30. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 12. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였으며, 청구인이 2003. 1. 17. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○ 외 4인은 치매척도검사 결과 경증이나 중증도의 알츠하이머성 치매환자로 판명되어 아리셉트정을 투여하였으므로 이 건 심사조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 아리셉트정은 혈관치매나 파킨슨병에 의한 2차적 치매는 식약청 허가사항이 아니고 치매척도검사인 간이 정신기능검사(MMSE)와 임상적 치매평가검사(CDR) 2가지를 충족할 수 있는 결과가 확인되어야 하나, 청구외 김○○ 외 4인에 대한 진료비 명세서에 상세불명 뇌경색증 혹은 대뇌동맥의 폐색 및 협착, 상세불명의 뇌손상 등 혈관성치매에 의한 2차적 치매 상병이 기재되어 있음이 확인되고, 간이 정신기능검사와 임상적 치매평가검사 2가지를 모두 실시하여 충족할 수 있는 결과가 확인되어야 하나 2가지 검사의 실시 및 결과가 모두 확인되지 않으므로 원외처방약제인 아리셉트정을 심사조정하면서 원외처방내역 중 기준초과 처방(아리셉트정)이 일부약제로 확인되어 진찰료 중 외래관리료 50%를 심사조정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제20조 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판청구서, 진료기록부 및 진료비 명세서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○(70세/남자)은 2002년 4월 24일, 정△△(61세/남자)은 2002년 4월 23일, 문○○(56세/남자)은 2002년 4월 22일, 맹○○(44세/남자)은 2002년 4월 29일, 정○○(66세/여자)은 2002년 4월 11일 및 4월 30일 각각 상세불명의 알츠하이머병에서의 치매 등으로 청구인의 병원에 외래내원하였고, 청구인이 위 5인를 진료하면서 아리셉트정이 포함된 원외처방전을 각각 교부하였다. (나) 청구외 위 5인에 대한 치매척도검사 결과는 아래 도표와 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=102857913"> </img> (다) 피청구인은 청구인이 위 5인에 대한 진찰료 중 외래관리료 12,240원(김○○ 2,040원, 정△△ 2,040원, 문○○ 2,040원, 맹○○ 2,040원, 정○○ 4,080원)이 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 결정사항 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 7. 30. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 ○○위원회의 전문위원의 자문을 받아 2002. 12. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였고, 청구인이 2003. 1. 17. 이를 수령하였다. (라) ○○위원회는 2002. 12. 6. 아리셉트정은 알츠하이머 형태의 경등도, 중등도 치매증상의 치료에 식약청장의 허가를 받은 약제로, 동 허가사항의 판단기준은 "간이 정신기능검사(MMSE)가 ≥10 and ≤26이고 임상적 치매평가검사(CDR)가 1 or 2"인 경우에 인정토록 하며, 허가사항 범위 외인 치매(예 : 혈관성치매나 파킨슨병에 2차적 치매 등)의 경우 현재로서는 인정하지 아니한다고 결정하였다. (마) 보건복지부의 2001. 7. 27.자 지침에 의하면, 2001. 7. 1. 진료분부터 부적정 처방ㆍ조제시 진찰료 심사분에 대하여 "가) 처방내역중 기준초과 처방이 일부약제인 경우 : 진찰료중 외래관리료 50% 조정, 나) 처방내역중 기준초과 처방이 전체약제인 경우 : 진찰료중 외래관리료 100% 조정, 다) 원내조제시도 동일하게 적용"으로 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있어, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구외 김○○ 등 5인의 치매 정도가 아리셉트정을 투여할 수 있는 위 허가사항의 판단기준인 "간이 정신기능검사(MMSE)가 ≥10 and ≤26이고 임상적 치매평가검사(CDR)가 1 or 2"에 해당되지 않은 사실이 분명하고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인이 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.