의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 청구외 현○○에게 시행한 78일(2003. 7. 22.～ 2003. 10. 8.)간의 입원료, 청구외 김○○에게 시행한 62일(2003. 8. 22.～ 2003. 10. 23.)간의 입원료, 청구외 조○○에게 시행한 65일(2003. 8. 19. ～ 2003. 10. 23.)간의 입원료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 1. 3. 청구인이 위 현○○ㆍ김○○ 및 조○○에게 시행한 장기 입원진료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 위 입원기간중 일부기간(현○○ : 2003. 8. 5. ～ 10. 8.까지 64일간, 김○○ : 2003. 9. 5.～ 10. 23. 까지 48일간, 조○○ : 2003. 9. 2. ～ 10. 23.까지 51일간)에 대한 의학관리료(40%) 144만7,716원(현○○ : 56만6,788원, 김○○ : 42만7,396원, 조○○ : 45만3,532원)을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 6. 1. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여, 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 현○○은 1999. 11. 14. 오토바이사고로 수술적 치료후 타병원을 경유하여 2003. 7. 22. 본원 재활의학과에 입원하여 포괄적 재활치료를 시행받은 환자로 입원시 독립적 보행은 가능하였으나 균형이 불안정하였고 여러 관절의 구축으로 보행지구력이 약하였으며, 포괄적 재활치료를 시행받고 보행 또는 지구력의 향상을 보였으며 계단오르내리기 등이 가능해졌다. 나. 청구외 김○○은 2001. 11. 7. 좌측 기저핵 뇌출혈로 수술적 치료후 재활치료중 2003년 2월경 넘어지면서 발생한 우측 대퇴간부 골절로 수술하였고 2003. 8. 22. 본원 재활의학과에 입원하여 물리치료 및 포괄적인 재활치료를 시행받은 환자로 입원 당시 독립적 보행이 불가능하였으나 꾸준한 재활치료를 통해 지팡이를 이용하여 300m 이상 독립적 보행이 가능하게 되어 실내에서 보행이 가능하도록 훈련하였는데, 이러한 결과를 이루기 위하여 2개월간의 입원기간이 필요하였고 통원치료가 가능하지 않았다. 다. 청구외 조○○은 2003. 5. 19. 갑자기 발생한 우측 시상출혈로 분당차병원에서 수술적 치료후 2003. 8. 19. 재활의학과에 입원하여 포괄적 재활치료를 받았고, 입원당시 지팡이를 이용하여 실내에서 100m가량 보호자와 함께 걸었으나 속도가 매우 느리고 불안정하여 통원치료는 불가능한 상태였으며, 포괄적 재활치료후 지팡이에 의존한 채로 300m 이상 보행이 가능하여 일상생활 동작에 큰 도움을 주었고 안구진탕증과 어지럼증이 계속 있어서 보호자와 의료진의 도움 없이는 보행하는 것이 위험한 상태이다. 라. 재활치료란 현재의 장애를 극복하고 다양한 방법을 통하여 신체적 기능을 회복ㆍ유지ㆍ개발하여 장애의 상태를 최소화하고 잔존기능의 최대화를 도모하여 일상생활에 복귀하여 적응할 수 있도록 하는 것으로서 인내와 정성을 가지고 지속적으로 시행하여야 하는 치료이고, 의료급여환자도 보험환자와 마찬가지로 매일 회진을 하고 재활치료의 경과를 파악하여 적절한 치료를 하는 등 의료진의 의학적 치료가 시행되고 있으므로, 피청구인이 의료급여환자들에 대한 병원입원료중 의학관리료를 일률적으로 감액조정한 것에 동의할 수 없다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 환자들은 이미 다른 병원에서 장기간 재활치료를 시행하였고, 마비로 인한 재활치료는 단기치료가 될 수도 없으며 만성질환의 진료는 수술을 요하거나 그 증상이 특히 위중하여 진료상 입원을 요하는 경우를 제외하고는 재가 또는 통원치료를 함이 원칙이고 마비환자의 상태가 극히 위중하여 진료상 필요하다고 인정되어 입원을 하는 경우에 입원진료가 타당하며, 증상이 호전된 후에는 통원치료를 하는 것이 바람직하고, 장기간 물리치료를 하였음에도 증상이 호전되지 않을 경우에는 치료방법을 달리 모색하는 것이 바람직한 바, 청구외 현○○의 경우는 78일의 입원기간동안 작업치료 및 재활치료 이외에는 전반적인 상태악화소견 등이 거의 확인되지 않고 특이증상의 호소도 없었고, 입원기간중 잦은 외출 및 외박(4회)이 확인되었으며, 마비증상이 특히 위중하여 입원진료가 반드시 필요하다고 판단하기 어렵고, 청구외 김○○의 경우는 언어치료ㆍ작업치료 및 재활치료 이외에는 전반적인 상태악화소견 등이 거의 확인되지 않고 우측마비증상이 특히 위중하여 입원진료가 반드시 필요하다고 판단하기 어려우며, 청구외 조○○의 경우는 좌측 편마비로 인한 걸음연습ㆍ물리치료 및 작업치료외에는 전반적인 상태악화소견 등이 거의 확인되지 않고 우측마비증상이 특히 위중하여 입원치료가 반드시 필요하다고 판단하기 어려워 위 환자들에 대한 입원료중 간호관리(25%)료와 병원관리료(35%)는 인정하고 의학관리료(40%)를 심사조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 현○○(당시 23세, 남자)은 1999. 11. 14. 오토바이 사고이후 ○○병원에서 수술받고 2년간 치료후 퇴원하였다가 2001. 8. 7.부터 65일간 계속 입원하였고 2002. 12. 23.～2003. 7. 22.기간 ○○재활원ㆍ○○병원 등에서 계속 입원하여 재활치료하다가 포괄적인 재활치료를 위하여 2003. 7. 22.～2003. 10. 8.기간 청구인 병원에서 입원치료를 받았으며, 청구외 김○○(당시 65세, 남자)은 2001. 11. 7. 적십자병원에서 뇌수술을 하였고 2003년 2월경 넘어지면서 우측 전자간골절이 부분치환술후 적극적인 재활치료를 위하여 2003. 8. 22.～2003. 10. 23.기간 청구인 병원에서 입원치료를 받았으며, 청구외 조○○(당시 45세, 남자)은 우측 시상 뇌내출혈로 분당차병원에서 수술적 치료후 2003. 6. 11. 재활의학과로 전과되어 포괄적 재활치료를 받았고 2003. 8. 19. ～ 2003. 10. 23.기간 청구인 병원에서 입원치료를 받았다. (나) 의무기록지에 의하면, 이 건 처분과 관련된 기간동안 위 현○○ㆍ김○○ 및 조○○에 대하여 일상적인 지시만 내린 것으로 되어 있고, 특별히 위 환자들의 증상이 악화된 것으로 기록된 사항은 없는 것으로 기재되어 있다. (다) 청구인이 청구외 현○○ㆍ김○○ 및 조○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 1. 3. 위 현○○에 대한 2003. 8. 5. ～ 2003. 10. 8.까지의 입원료중 의학관리료에 해당되는 56만6,788원을, 위 김○○에 대한 2003. 9. 5.～ 2003. 10. 23.까지의 입원료중 의학관리료에 해당되는 42만7,396원을, 위 조○○에 대한 2003. 9. 2. ～ 2003. 10. 23.까지의 입원료중 의학관리료에 해당되는 45만3,532원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 6. 1. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하고 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (라) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호)에 의하면, 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등의 간접행위를 포함하는 것으로 되어 있고, 마비환자가 물리치료를 위하여 장기입원하는 경우의 보험급여 여부에 관한 보건복지부의 1988. 7. 12.자 결정사항에 의하면, 마비환자의 상태가 극히 위중하여 진료상 필요하다고 인정되어 입원을 하여야 하는 경우에는 입원 진료가 타당하나 증상 호전후에는 통원치료를 하는 것이 바람직하고, 장기간 물리치료를 하였음에도 증상이 호전되지 않을 경우는 치료의 방법을 달리 모색함이 바람직할 것이라고 되어 있다. (2) 의료급여법 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1 제6호가목의 규정에 의하면 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구내역이 요양급여의 기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 위 현○○ㆍ김○○ 및 조○○의 경우 이 건 처분과 관련된 입원기간중 작업치료 및 재활치료 이외에는 전반적인 상태 악화소견 등이 거의 확인되지 아니하여 마비증상 등이 특히 위중하여 입원진료가 반드시 필요하다고 판단하기에는 무리가 있고, 그 밖에 피청구인이 관련규정을 참작하여 행한 이 건 감액조정이나 이의신청기각결정처분에 특별한 잘못이 있다고 인정할만한 점을 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.