의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 승모판ㆍ대동맥판 및 삼첨판의 합병성 장애와 심박조율기 기능부전으로 진단받은 강△△에 대하여 인공판막 재치환술 및 판막성형술을 하면서 1975년에 우심방 우심실에 삽입한 DDD type Pacemaker를 제거하는 수술(심내이물제거술)료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 제거술은 주된 수술과 동시에 부수적으로 실시하였다는 이유로 2004. 6. 12. 위 수술비용 30만 6,104원의 의료급여비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 8. 3. 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2004. 11. 2. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 강△△에 대하여 1975년에 우심방 우심실에 삽입한 DDD type Pacemaker를 제거하는 수술을 하였는데 당시 우심실에 고정되어 조직이 자라나서 Pacemaker를 단순 제거하기 힘든 상태여서 우심실 벽의 일부를 절제한 후 제거할 수 있었는데도 불구하고 심내이물제거술 50%를 불인정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 위 강△△의 진료내역 및 수술기록지 등을 종합하여 살펴보면 당시 Pacemaker를 재삽입하기 위하여 우심방, 우심실에 고정되어 있던 Pacemaker의 보이는 부분만 일부 제거한 심내이물제거술은 주된 수술을 위하여 부수적으로 실시하는 일련의 과정으로 볼 수 있어 별도로 수술비를 산정할 수 없으므로 이에 대한 수술비로 산정한 의료급여비용을 감액한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조 및 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청에 대한 결정 통지, 행정심판 점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 강△△(49세, 남)은 1975년에 태권도를 하다가 흉통이 발생하여 우심방 우심실에 DDD type Pacemaker를 삽입한 자로서, 2004. 3. 16. 청구인 병원에 입원하여 승모판, 대동맥판 및 삼첨판의 장애와 Pacemaker 기능부전의 진단을 받고, 2004. 3. 24. 인공판막(대동맥판)재치환술, 인공판막(승모판)재치환술, 심내이물제거술, 혈관성형술, 판막성형술을 받았다. (나) 위 강△△의 수술을 담당한 의사가 작성한 의사소견서에 의하면, 위 강△△에 대한 판막재치환술과 함께 심내이물제거술을 하였으나 우심실에 고정되어 조직이 자라 Pacemaker를 단순 제거하기 힘들어 우심실 벽의 일부를 절제한 후 제거할 수 있었다고 되어 있다. (다) 행정심판 점검소견 및 심사결정서의 주요조정내역 및 행정심판내역에 의하면, 청구인은 위 강△△에 대하여 2004. 3. 24.실시한 인공판막(대동맥판)재치환술은 수술점수의 100%를 산정하고, 나머지 인공판막(승모판)재치환술, 심내이물제거술, 혈관성형술, 판막성형술은 모두 수술점수의 50%를 산정하였으며, 2004. 3. 30. 경정맥 체내용 심박기 거치술에 대하여는 수술점수의 100%를 산정한 것으로 되어 있고, 심사위원 심사결정란에는 "심내 이물제거 단독이 아니고 남아있는 일부를 수술과정 중 절제했다고 사료되며, Pacemaker 교환수술료가 들어가므로 이물제거술은 기각함이 옳다고 사료됨"이라고 기재되어 있다. (라) 피청구인은, 동일 피부를 절개하여 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고, 제2의 수술부터는 해당 수술점수의 50%를 산정하되, 주된 수술에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정하도록 되어 있는데, 청구인이 주된 수술인 인공판막(대동맥판)재치환술은 수술점수의 100%를 산정하고, 나머지 인공판막(승모판)재치환술, 심내이물제거술, 혈관성형술, 판막성형술은 모두 수술점수의 50%를 산정하였으나, 이중 이물제거술은 주된 수술을 위하여 부수적으로 실시하는 일련의 과정이라는 이유로 2004. 6. 12. 이에 따른 의료급여비용 30만 6,104원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2004. 11. 2. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 동규칙 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「의료급여법 시행규칙」 제13조제5항의 규정에 의한 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여를 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실을 종합하면, 피청구인은 위 강△△의 전반적인 진료내역 및 수술기록지 등 관련 자료에 따라 위 강△△에 대하여 2004. 3. 24. 실시된 수술 중 주된 수술을 인공판막(대동맥판)재치환술로 인정하고, 인공판막(승모판)재치환술과 혈관성형술 및 판막성형술은 제2의 수술 내지 제4의 수술로 인정하였으나 이물(Pacemaker)제거술은 우심방과 우심실에 고정되어 있던 Pacemaker의 보이는 부분만 일부 제거한 것으로서 이러한 수술은 주된 수술을 위하여 부수적으로 실시하는 일련의 과정이고, Pacemaker의 교환 수술(2004. 3. 30. 경정맥 체내용 심박기 거치술 실시)료가 별도로 산정되었다는 이유로 그에 대한 의료급여비용을 심사ㆍ조정하여 결정한 것으로 보이며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.