의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 노○○의 척추질환을 치료하기 위하여 자31골편절채술*1, 자46나(3)척추후방고정술*0.5 및 수술재료대 spinal rod*2, screw set*4의 의료급여를 한 것은 의료급여 적용기준에 부적합하다는 이유로 2003. 1. 17. 그 급여비용 281만360원을 감액하자 청구인은 2003. 4. 11. 이의신청을 하였고, 이에 대하여 피청구인은 2003. 8. 7. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 노○○은 10여년간의 요통과 보행이 어렵게 되어 내원한 자로서 요추부단순촬영상 제4-5요추간에 퇴행성 변화, 추간판간격의 협소, 골극현상이 있고, 방사선굴곡신전사진상 제4-5요추간의 불안정성이 있으며, CT상 제3-4요추, 제4-5요추간에 심한 후관절비후, 황색인대비후, 진공현상이 있고, 전반적으로 추간판 돌출 등 전형적인 척추관협착증 양상을 보이고 있어 감압술, 유합술을 시행한 것인데 위 노○○에 대한 의료급여가 의료급여 적용기준에 적합하지 않다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 위 노○○은 감압술, 유합술이 필요한 척추관협착증이라고 주장하나, 방사선굴곡신전사진 및 CT상 후관절비후 및 황색인대비후의 정도가 심하지 않은 제4-5요추간 우측으로 발생한 추간판탈출증으로 위 노○○에게 자31골편절채술*1, 자46나(3)척추후방고정술*0.5 및 수술재료대 spinal rod*2, screw set*4의 의료급여를 하는 것은 의료급여 적용기준 에 적합하지 아니하여 이를 감액조정하였다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 마취기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, OPERATION RECORD, 의료보호비용심사결과통보서, 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 2002. 12. 6. 청구외 노○○의 척추관질환을 치료하기 위하여 척추관협착증에 해당하는 진료방법으로서 전신마취를 하여 자31골편절채술*1, 자46나(3)척추후방고정술*0.5, 자49가(3)관혈적추간판제거술*1.5를 시행하고 수술재료 spinal rod*2, screw set*4를 사용하는 의료급여를 하였다. (나) 청구인은 2003. 1. 3. 피청구인에게 위 노○○의 요양급여비용 534만 3,850원을 청구하였으나, 피청구인은 2003. 1. 17. 위 노○○의 질병은 방사선굴곡신전사진 및 CT사진상 후관절비후 및 황색인대비후의 정도가 심하지 않은 제4-5요추간 우측으로 발생한 추간판탈출증으로 위 노○○에게 자31골편절채술*1, 자46나(3)척추후방고정술*0.5 및 수술재료대 spinal rod*2, screw set*4의 의료급여를 한 것은 의료급여 적용기준에 적합하지 아니하다는 이유로 281만360원의 급여비용을 감액조정하였다. (다) 이에 대하여 청구인은 2003. 4. 11. 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2003. 8. 7. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 중앙심사평가조정위원회는 2003. 11. 3. 노○○의 질병은 방사선굴곡신전사진 및 CT상 후관절비후 및 황색인대비후의 정도가 심하지 아니하므로 제4-5요추간에서 우측으로 발생한 추간판탈출증으로 판단되고 과운동성도 보이지 아니하므로 광범위한 감압술이 불필요하고 해당분절에 대한 유합술의 유용성도 인정되지 아니한다고 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어있고, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가.및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준 제4조제1항제4호 및 동조제2항의 규정에 의하면 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실을 종합하여 보면, 피청구인은 청구인이 제출한 방사선굴곡신전사진 및 CT사진을 검토한 결과 위 노○○은 후관절비후 및 황색인대비후의 정도가 심하지 않은 제4-5요추간 우측으로 발생한 추간판탈출증으로 결정을 하였고, 또한 위 노○○에 대하여 자31골편절채술*1, 자46나(3)척추후방고정술*0.5 및 수술재료대 spinal rod*2, screw set*4의 의료급여를 하여야 할 만한 특별한 임상증상이 있었다고 인정되지도 아니하여, 결국 청구인이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여를 하였다고 할 수 없을 것이고, 또한 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.