의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 호흡곤란으로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 청구외 김○○에게 경피적관상동맥확장술의 치료재료인 풍선 카테터 2개를 사용하여 스텐트삽입술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 김○○에 대하여 풍선 카테터 2개를 사용하여 수술을 실시한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 8. 7. 이에 대한 의료급여비용 108만5,220원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 3. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 흉부 불편감으로 청구인 병원에 내원하여 불안정성 협심증의 진단을 받은 위 김○○에 대하여 관상동맥조영술을 실시한 결과 좌궁상만곡관상동맥의 크기가 Big Size(4.0mm)로서 2.5mm 풍선 카테터로는 충분한 확장효과를 볼 수가 없어 2개의 풍선 카테터를 사용하여 스텐트삽입술을 시행하였는 바, 피청구인이 풍선 카테터 1개를 심사조정하면서 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2001-43호)에 의하면, 경피적관상동맥확장술(PTCA)용 풍선 카테터는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변상태에 따라 사용하므로, 오른쪽과 왼쪽 심장 동맥에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm이상 차이나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 풍선 카테터는 2개까지 인정한다고 되어 있는 바, 위 김○○에 대한 관련자료를 검토한 결과 실제 혈관굵기가 0.8mm 차이가 나므로 청구인이 위 김○○에 대하여 시행한 풍선 카테터 2개중 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정통지서, 의무기록지, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○는 당시 66세된 남자 환자로 2003. 5. 15. 흉부 불편감으로 청구인 병원에 내원하였다가 불안정성 협심증으로 진단되어 2003. 5. 23.까지 청구인 병원에서 입원 치료를 받았다. (나) 청구인이 2003. 5. 19. 위 김○○에 대하여 관상동맥조영술을 실시한 결과 좌측전방하행관상동맥의 혈관굵기가 3.2mm로 2.5 × 20 mm 풍선확장을 시행하였고, 우관상동맥의 혈관굵기가 3.8mm로 2.5 × 20mm 풍선확장을 시행하였으며, 좌궁상만곡관상동맥은 혈관굵기가 4.0mm로 3.5 × 20mm 풍선확장을 시행하였다. (다) 청구인이 2003. 6. 12. 피청구인에게 위 김○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 8. 7. 관련자료를 검토한 결과 위 김○○의 좌측 혈관굵기가 1.0mm 이상 차이나는 경우에 해당되지 않는다는 이유로 풍선 카테터 2개중 1개에 대한 의료급여비용 108만5,220원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 3. 23. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (라) 보건복지부고시 제2001-43호(2001. 8. 8.)에 따라 보건복지부장관이 결정한 경피적관상동맥확장술시의 풍선 카테터 세부인정기준에 의하면, 경피적관상동맥확장술용 풍선 카테터는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변상태에 따라 사용하므로 오른쪽과 왼쪽 심장 동맥에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 2개까지 인정한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침이나 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2001-43호)에 따라 보건복지부장관이 결정한 경피적관상동맥확장술시의 풍선 카테터 세부인정기준에 의하면, 경피적관상동맥확장술용 풍선 카테터는 혈관굵기가 1.0mm 차이 나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 2개까지 인정하도록 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 위 김○○에 대한 관련자료를 검토한 결과 좌측전방하행관상동맥의 혈관굵기가 3.2mm이고, 좌궁상만곡관상동맥은 혈관굵기가 4.0mm이어서 혈관굵기가 1.0mm 차이 나는 경우에 해당하지 않아 풍선 카테터 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것으로, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.