의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 당뇨병 및 관절염약에 의한 쿠싱증후군인 환자인 전○○(여, 73세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 10. 11. 장기입원할 만한 환자상태 변화 등 의학적 치료부분이 확인되지 아니하다는 이유로 청구한 총 25일간의 입원료 중 외래진찰료 11회만 인정하고 입원료와 급식비는 인정하지 아니한다고 심사하여 99만 3,510원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 11. 30. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 3. 14. 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 당뇨병 및 관절염약에 의한 쿠싱증후군 환자로서 아스페르길루스증(Aspergillosis)에 의한 피부감염으로 피부과에 입원하였으나 당조절과 감염조절이 되지 않아 내분비대사내과로 전과되었고, 주관절 이하에 아스페르길루스증에 의한 감염으로 혈액이 스며 나오고 괴사된 조직들이 많은 상태이어서 항생제와 하루 3회의 단순처치가 필요한 상태로 정맥염들이 쉽게 생겨 입원치료가 불가피하였다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 이 건 환자는 3년 전부터 당뇨로 치료중이고 2003년 11월에 유리에 베인 후 상처가 낫지 않고 지속되는 증상이 있어 2004. 5. 31. 입원한 환자로서, 청구인은 이 건 환자의 2004. 5. 31.부터 7. 31.까지 62일간의 입원료를 기 청구하였으며, 현 청구분인 2004. 8. 1.부터는 피부병변에 감염의 증거는 없고 다리에 피하혈종이 있으며 같은 해 8. 5.부터 8. 7.까지 식전 혈당검사에서 저혈당 증상이 있었으나 2004. 8. 8.부터는 저혈당 증상이 없었고 병동내 운동과 물리치료를 시행하면서 2004. 8. 26.까지 입원하였기에 입원료 25일에 대하여 주3회로 외래진찰료 11회만 인정하고 입원료와 급식비는 전액 심사조정한 사항으로서, 2004. 8. 1.부터 8. 26.까지의 이 건 환자는 별다른 증상의 변화도 없고 환자상태 또한 운동과 보행을 열심히 하고 있으며 피부결손 부위는 반흔 형성이 진행되어 많이 호전된 상태이고 당뇨로 인한 발의 괴저에 단순처치만 시행하는 것 이외에는 전반적인 상태변화 기록이나 악화소견 등이 거의 확인이 되지 않고 있어 특별한 증상변화나 응급적인 상황발생이 없는 고정된 환자상태에서는 장기간 입원진료보다 가정간호서비스를 통한 계속적인 치료와 관리를 하도록 권고하고 있으므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 간호기록지, 입ㆍ퇴원기록지, 진료내역설명서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 행정심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 입ㆍ퇴원기록지에 의하면, 이 건 환자는 73세의 여자환자로서 2004. 5. 31. 입원하여 2004. 8. 26. 퇴원하였고, 최종진단명은 비인슐린의존당뇨병(non-insulin-dependent diabetes mellitus), 아스페르길루스증(Aspergillosis) 및 약물유발 쿠싱증후군(Drug-induced Cushing's syndrome)으로, 3년 전부터 당뇨로 치료중인 자로 2003년 11월경에 유리에 베인 후 상처가 낫지 않고 지속되는 증상이 있어 피부과를 통해 피부 아스페르길루스증(Skin Aspergillosis) 진단받고 당 조절(BS control) 위하여 전과되었다고 기재되어 있다. (나) progress note 및 간호기록지에 의하면, 2004. 8. 2.에는 환자 피부병변에 감염의 증거는 없고 다리에 피하 혈종이 생겼고, 8. 5.에는 피부결손(Skin defect)부위에 반흔형성(scar formation)이 진행되어 많이 호전되었으며, 8. 8.부터는 저혈당 증상이 없고 병동내 운동과 물리치료를 시행한 것으로 되어 있다. (다) 보건복지부장관의 고시 제2000-73호(2000. 12. 30.)에 따른 입원료 세부항목의 의미는 다음과 같이 되어 있다. 　 1) 입원환자 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함 　 2) 입원환자 간호관리료는 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조행위 등의 비용 포함 　 3) 입원환자 병원관리료는 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리비용 등), 시설 감각상각비 등 포함 (라) ○○위원회에서 장기입원시 인정여부에 대하여 심사한 사례는 다음과 같다. 　 1) A 사례(2000. 9. 18.)의 경우, 1996년 7월 TA로 뇌손상(Brain injury) 받은 뒤 강직성편마비, 외상후통증후군(post traumatic syndrome) 등 상병으로 장기입원(1004일) 진료중인 동 건은 제출된 진료기록부 참조해볼 때, 환자상태를 파악할 수 있는 자료가 확인되지 않고 입원초기부터 현재까지 약물처치 및 물리요법(medication ＆ PT) 외에는 특별한 내역이 확인되지 않으므로 2000년 5, 6, 7월 모두 물리치료일수만큼 외래진료로 인정 하도록 하고 식대는 조정하도록 함. 　 2) B 사례(2003. 3. 10.)의 경우, 수족탄탄, 풍한감모, 풍비증의 상병으로 398일(2001. 2. 24. - 2002. 3. 26.) 입원하였다가 5일 후 재입원하여 114일(2002. 4. 2. - 2002. 7. 24.) 입원 진료한 동 사례는 진료기록부상 환자의 상태변화 등 재입원해야 할 사유가 확인되지 않으며 잦은 외출과 환자가 보행이 가능한 점 등을 참조 기 심사대로 2001. 4. 9.부터는 외래진찰료로 인정함. (마) 청구인이 2004. 11. 30. 피청구인에게 인정되지 아니한 입원료와 급식비 99만 3,510원의 의료급여에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2005. 3. 14. 청구인의 이의를 인정할 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 △△위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 △△위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이고, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1. 요양급여의 적용기준 및 방법의 제6항에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 이 건 환자는 주관절 이하에 아스페르길루스증에 의한 감염으로 혈액이 스며 나오고 괴사된 조직들이 많은 상태로 항생제와 하루 3회의 단순처치가 필요한 상태로 정맥염들이 쉽게 생겨 입원치료가 불가피하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자는 피부결손 부위는 반흔 형성이 진행되어 많이 호전된 상태이고, 당뇨로 인한 발의 괴저에 단순처치만 시행한 것 이외에는 다른 처치내역이 없는 점 등을 고려할 때, 입원치료보다는 외래통원치료가 경제적으로 비용효과적이라고 판단되므로 입원료와 급식비는 인정할 수 없다 할 것이며, 그 밖에 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될만한 자료도 보이지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.