의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 척추수술을 시행한 이봉금(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 뉴론틴 캅셀을 투여하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 심사청구하자, 피청구인은 이에 대한 의료급여비용 9만 8,169원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 피청구인에게 이의신청하자, 피청구인은 2005. 5. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자가 제2-3, 3-4, 4-5요추 및 제5요추-제1천추간의 협착증과 우측 골반의 무혈관괴사증으로 2004. 8. 척추수술을 받은 후 지속적인 통증이 발생하여 뉴론틴 캅셀의 투여가 불가피하였으므로, 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구인이 제출한 경과기록지에 의하면, 이 건 환자에 대하여 2004. 8. 18. ～ 10. 21. 단순처치한 기록만 있고, 간호기록지에도 척추수술 후 신경병성 통증에 대한 기록은 없고 엉치와 다리가 저린다는 기록만 있으므로 신경병성 통증으로 진단할 만한 근거가 없으며, 척추수술 후 통증증후군에 인정한다고 규정한 보건복지부 고시 제2005-5호는 2005. 2. 1.부터 시행하므로 이전 진료분에 대하여는 적용되지 않고, 저린 통증은 신경의 원인이 아닌 근육의 원인으로 인한 동통으로 판단되므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 청구명세서처리현황, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지서, 퇴원요약기록서, 경과기록지, 간호기록지 등을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인은 2004. 8. 18. ～ 2004. 10. 21. 청구인 병원에 입원한 이 건 환자에 대하여 제2-3, 3-4, 4-5요추 및 제5요추-제1천추간의 협착증과 우측 골반의 무혈관괴사증으로 진단하고, 2004. 8. 19. 광범위감압술 및 후방고정술을, 2004. 9. 7. 우측 고관절전치환술을 각각 시행한 후 뉴론틴 캅셀을 투여하였다. (나) 청구인이 2004. 11. 5. 이 건 환자의 의료급여비용에 대하여 피청구인에게 심사청구를 하자, 피청구인은 2004. 11. 26. 뉴론틴 캅셀에 대한 의료급여비용 9만 8,169원을 감액하였고, 이에 대하여 청구인은 2005. 2. 22. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2005. 5. 24. 청구인에게 이 건 처분을 하였다. (다) 간호기록지 등을 살펴보면, 2004. 8. 19. 광범위감압술 등을 시행한 이후 이 건 환자가 엉덩이ㆍ다리ㆍ발끝이 저린다고 한 사실을 확인할 수 있다. (라) 식품의약품안전청 허가사항을 살펴보면, 뉴론틴 캅셀은 간질과 신경병증성 통증에 효과가 있다고 되어 있고, ○○위원회의 2003. 11. 24.자 심사사례에 의하면, 뉴론틴 캅셀(성분명 : Gabapentin)은 간질, 신경병성 통증에 투여토록 식품의약품안전청장의 허가를 받은 약제이나, PDR(Physicians' Desk Reference)에 적응증이 간질과 포진후 신경통(postherpetic neuralgia)만 수록되어 있는 점을 감안할 때, 동 약제의 허가사항 중 "신경병성 통증"은 포진후 신경통에 한하여 인정함이 바람직하다고 판단되고, 따라서 포진후 신경통 이외의 신경병성 통증에 투여할 시에는 100분의 100을 본인부담으로 하도록 보건복지부에 건의토록하며, 회신 전까지는 식품의약품안전청 허가사항 범위 내에서 사례별로 심사토록 한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 시행규칙 제5조제2항의 규정에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(2005. 1. 29. 보건복지부 고시 제2005-5호로 개정되어 2005. 2. 1. 시행된 것을 말한다)에서는 척추수술 후 통증증후군에 대하여도 요양급여를 인정하고 있고, 「요양급여비용심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 이 건 환자에게 척추수술을 시행한 후 뉴론틴 캅셀을 투여하였으나, 이 건은 "척추수술 후 통증증후군"에 대하여도 요양급여를 인정한 보건복지부 고시 제2005-5호 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」의 시행 전 진료분이어서 동 고시를 적용받을 수 없고, 뉴론틴 캅셀은 신경병증성 통증(Neuropathic pain)에 투여토록 식품의약품안전청의 허가를 받은 약제로서 신경병성 통증은 포진후 신경통에 한하여 인정하는 것이 바람직한데, 간호기록지 등에 의하면, 이 건 환자가 수술 후 엉덩이ㆍ다리ㆍ발끝이 저린다고 한 사실만을 확인할 수 있고 그 외의 특별한 증상에 대한 기록이 없어 이를 신경병증성 통증으로 보기는 어려운 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 이 건 환자에게 투여한 뉴론틴 캅셀은 식품의약품안전청의 허가사항 외에 투여한 것으로 볼 수 있어 의학적으로 타당하지 아니할 뿐만 아니라 경제적으로도 비용효과적인 방법이라고 인정할 수 없고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.