의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 다른 환자 병문안 차 내원하였다가 쓰러진 최○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 급성심근경색증 등의 진단하에 메탈라제주를 투여하였다는 이유로 메탈라제주에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 메탈라제주에 대한 의료급여비용 158만 9,712원을 감액 조정하였고, 이에 청구인이 2004. 9. 3. 피청구인에게 이의신청을 하자, 피청구인이 2005. 3. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 다른 환자 병문안 차 내원하였다가 갑자기 쓰러졌던 자로서, 오후 2시경 응급실로 옮겨질 당시 혈압이 100/50mmHg의 중증의 쇼크상태였고, 혈압을 다시 재본 결과 70/50mmHg, 50/40mmHg로 계속 떨어져 도파민주를 응급투여하고, 이어 오후 2시 23분경 메탈라제주 50mg을 응급투여하였으나, 이후 호전이 없고 관상동맥 개통시술이 필요하다고 판단되어, 타 병원으로 이송하였는바, 이 건 환자에게 메탈라제주를 투여한 것은 시급을 다투는 응급상황에서 환자를 위한 최선의 진료였으므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 메탈라제주는 출혈의 위험이 다른 약제에 비해 높아 출혈 가능성이 있는 환자에게는 사용하지 않도록 되어 있는바, 이 건 환자는 70세된 여자환자로서 고혈압과 당뇨병을 앓고 있었고, X-Ray상 폐울혈과 울혈성 심부전이 있었으며, 혈압이 떨어지고 의식이 현저히 나빠진 상태였는바, 청구인이 이 건 환자에게 메탈라제주를 투여한 것은 부적절한 처방이고, 따라서 이 건 처분은 타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정통지서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 70세 된 여자환자로서 2004. 6. 19. 다른 환자 문병 차 내원하였다가 급성심근경색으로 오후 2시경 응급실로 옮겨졌고, 혈압이 100/50mmHg → 70/50mmHg → 50/40mmHg으로 계속 떨어져, 청구인이 오후 2시 23분경 메탈라제주 50mg을 투여하고 경과를 지켜보았으나 관상동맥 개통시술이 필요할 것으로 판단되어, 오후 5시20분경 청구인을 다른 병원으로 이송하였다. (나) 피청구인은 2004. 8. 11. 청구인이 이 건 환자에게 투여한 메탈라제주에 대한 의료급여비용 158만 9,712원을 감액 조정하였고, 이에 청구인이 2004. 9. 3. 이의신청을 하자, 피청구인은 2005. 3. 18. 이 건 환자의 상태가 너무 안 좋기 때문에 메탈라제주까지 사용한 것은 과잉으로 판단된다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 보건복지부고시(고시 제2003-71호, 2003. 11. 27.)에 의하면, 메탈라제주에 대한 요양급여의 인정기준은 다음과 같다. - 급성혈전성 관상동맥폐색증의 경우 발작 후 6시간 이내에 투여한 경우에 한하여 1치료기간 중 최대 50mg 범위에서 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함 (라) 2005. 3. 4. 중앙분과위원회의 결정사항에 의하면 메탈라제주에 대한 요양급여 인정기준은 다음과 같다. - 급성심근경색증으로 흉통 등의 증상으로 내원 30분 만에 메탈라제주를 투여하였으나, Cardiac Arrest상태에서 심폐소생술 시작 10분 후(내원 30분 후) 메탈라제주를 투여한바, 동 약제의 주의사항에 지난 2주 이내에 2분을 초과하는 심폐소생술을 실시한 경우는 금기로 되어 있으며 심폐소생술시 trauma(쇼크)나 출혈이 있을 수 있는 상태에서 혈전용해요법은 위험하고 무리가 있어 바람직하지 않다고 판단되므로 메탈라제주 투여는 인정하지 아니함. (마) 식품의약품안전청의 메탈라제주에 대한 허가사항에 의하면, 사용상의 주의사항은 다음과 같다. - 혈전용해치료는 출혈위험이 다른 약제에 비해 더 높기 때문에 이 약은 다음의 경우에는 사용하지 않는다. ① 현재 또는 최근 6개월 이내에 임상적으로 유의한 출혈 이상이 있는 환자 ② 최근에 항응고제를 병용투여 받는 환자 ③ 중추신경계 손상의 기왕력이 있는 환자 ④ 출혈성 체질인 환자 ⑤ 조절되지 않는 중증의 동맥성 고혈압 ⑥ 지난 2개월 이내에 주요한 외과수술, 장기 생검, 또는 임상적으로 유의한 외상이 있었던 경우 ⑦ 최근의 두부 또는 두개골 외상 ⑧ 지난 2주 이내에 2분을 초과하는 심폐소생술을 실시한 환자 ⑨ 급성 심막염 그리고/또는 아급성 세균성 심내막염 ⑩ 급성 췌장염 ⑪ 간부전, 간경변, 문맥압 항진증(식도 정맥류) 및 활동성 간염 등 중증의 간기능 부전이 있는 경우 ⑫ 당뇨병성 출혈성 망막증 또는 안구 출혈 상태 ⑬ 활동성 위궤양 ⑭ 동맥류 및 이미 알려진 동맥 또는 정맥 기형 ⑮ 출혈 위험을 증가시킬 수 있는 종양 <16> 뇌졸중 또는 일과성 허혈성 발작 또는 치매의 기왕력이 있는 환자 <17> 이 약의 주성분이나 첨가제에 과민한 환자 (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 식품의약품안전청의 허가사항에 의하면 메탈라제주는 출혈의 위험이 있는 환자에게는 사용하지 않도록 되어 있는 점, 2005. 3. 4. 중앙분과위원회의 메탈라제주에 대한 요양급여 인정기준에 의하면 출혈의 위험이 있는 환자에 대해 메탈라제주를 투여한 경우 요양급여 지급을 인정하지 아니한 점 등을 고려할 때, 청구인이 70세의 고령으로 고혈압이 있고 폐울혈 및 울혈성 심부전을 보유하고 있는 이 건 환자에게 메탈라제주를 투여한 것이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 실시한 최적의 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액 조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.