의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 작열통, 기질성정동장애 등으로 진단받은 송○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 2005. 4. 11. 뉴론틴을 처방(이하 "이 건 진료"라 한다)하고 이에 대한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 이 건 진료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 뉴론틴 캅셀 6×150개에 대한 의료급여비용 68만 4,900원을 심사조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 12. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 다리가 저리고 아픈 증상으로 내원한 환자로, 신경근전도 검사상 요추 제3, 4, 5번, 천추 1번에 다발성신경근증을 시사하는 생리적 이상소견이 관찰되어 뉴론틴을 투여하였는바, 신경병성통증은 일반 진통제에 의해서는 거의 조절되지 않아 뉴론틴 투여가 불가피하였으므로 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 식약청허가사항, 보건복지부고시 및 진료심사평가위원회 결정사항에 의하면 다발성신경근증은 신경병성통증에 해당되지 않으므로 이 건 진료를 적절한 진료로 보기 어려우므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심사결과통보서, 이의신청결정서, 행정심판점검소견 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 91세이던 남자 환자로서 2003. 12. 19. 다리가 저리다는 증상으로 내원하였고, 청구인이 신경병성 통증 의심하에 2004. 1. 5. 이 건 환자에 대해 신경근전도검사를 실시한 결과, 좌측 요천추다발성신경근증(Lumbosacral Polyradiculopathy)을 시사하는 생리적 이상소견을 보여 뉴론틴을 투여하였고, 이후 2005. 4. 11. 뉴론틴 캅셀 6×150개를 처방하였다. (나) 청구인이 2005. 5. 28. 이 건 진료와 관련한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 2005. 6. 17. 청구인이 2005. 4. 11. 처방한 뉴론틴 캅셀 6×150개에 대한 의료급여비용 68만 4,900원을 심사조정하였고, 이에 청구인이 2005. 12. 21. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 12. 21. 재검토 결과 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 통보하였다. (다) 뉴론틴 캅셀에 대한 식약청의 허가사항에 의하면, 뉴론틴 캅셀의 효능 및 효과는 다음과 같다. 1. 간질(Epilepsy) ㆍ단독요법(새롭게 발작으로 진단된 환자의 치료 포함) : 만 13세 이상 소아 혹은 성인에서의 2차적 전신증상이 동반하거나 동반하지 않은 단순/복합 부분발작 ㆍ부가요법 : 만 3세 이상 소아 혹은 성인에서의 2차적 전신증상이 동반하거나 동반하지 않은 부분발작 2. 신경병증성 통증(Neuropathic pain) (라) 보건복지부 고시 제2005-5호 (2005. 1. 29.)에 의하면, gabapentin 경구제(품명 : 뉴론틴 캅셀 등)에 대하여는, 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 한다고 되어 있다. - 아 래 - 1) 간질(Epilepsy)의 경우는 각 약제의 허가사항 범위 내 인정 2) 신경병성 통증 중 다음 각호 중 하나에 해당하는 경우 ① 당뇨병성 신경병성(Diabetic neuropathy) ② 대상포진후 신경통(post-herpetic neuralgia) ③ 척추손상에 따른 신경병증성 통증(spinal cord injury) ④ 복합부위 통증증후군(CRPS, complex regional pain syndrome) ⑤ 다발성 경화증, 파브리병 ⑥ 척추 수술 후 통증증후군(post spinal surgery syndrome) ⑦ 절단 등으로 인한 신경병성 통증(환상통, 단단통) ⑧ 삼차신경통(1차적으로 다른 약제에 반응하지 않거나 부작용으로 인해 사용하기 어려운 경우) (마) 2005. 6. 7. 진료심사평가위원회 결정사항에 의하면 다음과 같이 되어 있다. ㆍ사례 15(M/69) - 진료내역 및 의사소견서 참조, 하지 감각 이상으로 시행한 신경전도검사상 이상 소견을 보여 투여하였다 하나, radiculopathy(신경근증)는 만성 신경병증성 통증으로 보기 곤란하므로 뉴론틴정은 인정하지 아니함. ㆍ사례 25(F/57) - 청구내역 및 진료내역 참조, radiculopathy(신경근증)는 신경병증성 통증으로 보기 곤란하므로 뉴론틴정은 인정하지 아니함. ㆍ사례 31(F/79) - 진료내역 및 소견서 참조, 2003년 8월 양측발 감각이상으로 투여하였다고 하나 radiculopathy(신경근증)는 신경병증성 통증으로 보기 곤란하므로 뉴론틴정은 인정하지 아니함. ㆍ사례 40(F/68) - 진료내역과 2002년 10월 근전도ㆍ신경전도 검사결과 참조시 우측 Lumbosacral radiculopathy(요천추 신경근증)는 신경병증성 통증으로 보기 곤란하므로 뉴론틴정은 인정하지 아니함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에는, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1. 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 보건복지부 고시 제2005-5호 (2005. 1. 29.)에 의하면, 뉴론틴 캅셀에 대하여는 간질이나 신경병성 통증 중 일정한 기준에 해당되는 경우에만 요양급여를 인정한다고 되어 있고, 2005. 6. 7. 진료심사평가위원회 결정사항에 의하면, radiculopathy(신경근증)는 신경병증성 통증으로 보기 곤란하므로 뉴론틴정은 인정하지 아니한다고 되어 있는바, 청구인이 2004. 1. 5. 이 건 환자에 대해 신경병성통증을 의심하여 신경근전도검사를 실시하였으나, 그 결과 좌측 요천추부위에 다발성신경근증(Lumbosacral Polyradiculopathy)을 시사하는 생리적 이상소견이 확인되었음에도 불구하고 청구인은 2005. 4. 11. 이 건 환자에게 뉴론틴 캅셀 6×150개를 처방하였으므로, 동 진료가 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여졌다고 할 수 없으며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.