의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 췌장암 등으로 청구인 병원에 내원하여 치료를 받은 청구외 박○○에게 19일간 중환자실에서 집중치료를 실시한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 박○○을 중환자실에서 집중치료한 19일 중 14일은 의료급여비용 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2005. 1. 10. 이에 대한 의료급여비용 71만 480원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 위 박○○을 중환자실에서 집중치료한 14일에 해당하는 의료급여비용 71만 480원에 대하여 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 19. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 췌장암과 양측 흉막 삼출액으로 부종 등이 심하고 호흡이 힘들어 흉부 삽관을 시행하였고, 인공호흡기 치료가 필요하였으며 총 빌리루빈이 19.28 이상으로 발열이 자주 나는 등 패혈성 상태로 19일간의 중환자실 사용은 불가피하였던 점을 고려할 때, 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 경우 췌장의 악성신생물 진단하에 2004. 11. 3. 타병원에서 청구인 병원으로 전원되어 온 55세의 남자환자로 의식은 정상상태이고 동통을 심하게 호소하였으며 산소는 5L/min로 흡입하면서 중환자실에 입원하였고, 2004. 11. 7. 우측 흉관 삽관술 및 경피경간 답즙 배액술에 따른 단순처치를 시행하였으며 2004. 11. 8. 심한 동통에 대한 조절만 하면서 복통이 심할 때마다 맥박이 110회/min 이상이었고 2004. 11. 12. 모든 주사제를 거부하였으며 동통 호소 외에는 환자가 정신적으로 힘들어 하는 상황이 확인되고, 2004. 11. 22. 환자와 보호자의 원에 의해 2차 의료기관으로 전원하였음이 확인되나, 중환자실은 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자 등을 중환자실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 명시하고 있는바, 이 건 환자는 처음부터 의식상태는 정상이고 의사소통이 원활하게 이루어지고 있으며 호흡 및 혈압 등의 활력징후(vital sign)가 비교적 안정적이고 2004. 11. 8.부터는 동통 조절에 대한 처치와 정서적인 간호 외에는 환자에게 반드시 중환자실에 입원할 만한 상태의 변화나 생명보조장치가 필요할 정도의 심각한 상태라고 보기 곤란하므로 2004. 11. 8부터 2004. 11. 21.까지 14일간 집중치료를 인정할 만한 사유가 확인되지 아니하여 중환자실 입원료를 일반병실 입원료로 조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조 및 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서, 답변서, 심사결정서, 진료내역설명서, 입ㆍ퇴원기록지, 이의신청서 및 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 박○○은 당시 55세 된 남자 환자로 2004. 10. 12. 췌장암으로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 후 2004. 11. 22. 퇴원하였다. (나) 청구인이 2004. 10. 16. 및 2004. 11. 1. 위 박○○에 대하여 흉강삽관술을 시행하였고, 2004. 11. 3. 위 박○○은 의식이 정상상태이나 동통을 심하게 호소하여 중환자실로 옮겨 산소호흡기로 치료를 받았으며, 2004. 11. 7. 우측 흉관 삽관술 및 경피경간 답즙 배액술에 따른 단순 치료를 받았고, 2004. 11. 8.부터 심한 동통에 대한 단순 치료를 받은 후 2004. 11. 12. 모든 주사제를 거부하였고 동통 호소 외에는 특별한 치료를 받지 않다가 2004. 11. 22. 중환자실에서 퇴원하였다. (다) 청구인이 2004. 12. 23. 이에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 2005. 1. 10. 청구외 박○○에 대한 진료내역을 검토한 결과, 이 건 환자는 중환자실에 입원한 2004. 11. 3. 당시 의식상태는 정상이고 의사소통이 원활하게 이루어졌으며 호흡 및 혈압 등의 활력징후(vital sign)가 비교적 안정적이었고 2004. 11. 8.부터는 동통 조절에 대한 처치와 정서적인 간호 외에는 환자에게 반드시 중환자실에 입원할 만한 상태의 변화나 생명보조장치가 필요할 정도의 심각한 상태라고 보기 곤란하다는 이유로 14일간의 중환자실 입원료에 대한 의료급여비용 71만 480원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2005. 2. 22. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 19. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침이나 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으므로, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 심사결과 청구외 박○○은 중환자실에 입원한 2004. 11. 3. 당시 의식상태는 정상이고 의사소통이 원활하게 이루어졌으며 호흡 및 혈압 등의 활력징후(vital sign)가 비교적 안정적이었고 2004. 11. 8.부터 2004. 11. 22. 퇴원할 때까지 동통 조절에 대한 처치와 정서적인 간호 외에는 환자에게 반드시 중환자실에 입원할 만한 상태의 변화나 생명보조장치가 필요할 정도의 심각한 상태가 아니여서 2004. 11. 8.부터는 중환자실에서 집중치료를 받을 필요가 없었다고 판단한 것이며, 달리 이러한 심사에 잘못이 있음을 인정할 만한 특별한 사정이 보이지도 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.