의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2005. 1. 18. 청구인이 급성 골수성 백혈병의 진단을 받고 자신의 병원에서 입원 치료를 받은 환자 명○○(11.7세, 몸무게: 43㎏)에 대해 청구한 의료급여비용 중 위 명○○의 치료에 사용된 바크락스 주사제 및 메로펜 주사제 중 일부 투여액에 대한 금액 195만 6,262원을 과잉치료 등을 이유로 감액조정하자, 이에 불복한 청구인이 2005. 3. 10. 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2005. 6. 7. 청구인의 이의신청을 거부하는 처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자 명○○는 2004년 3월 급성 골수성 백혈병으로 진단받고 2004. 9. 22.까지 항암화학요법을 하였고, 2004. 11. 1. 골수이식을 시행한 후 수일동안 절대 호중구수가 0으로 나타났으며, 면역력이 저하된 상태에서 호중구 감소성 발열이 지속되어 아미킨 등 항생제의 사용에도 불구하고 호전되지 않아 메로펜 주사제를 ○○(주)에서 발행한 ‘○○’(안○○ 편) 책자의 소아의 약 용량표에 따라 중증 감염 용량인 120㎎/㎏(최대 6g/일)으로 사용하였고, 면역기능 장애로 포진성 세균(Herpes Virus) 등의 감염이 예상되어 항세균제(Acyclovir)인 바크락스 주사제를 중증 감염 용량인 30㎎/㎏으로 사용한 점 등을 고려하면 피청구인이 이 건 환자의 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 바크락스 주사제에 대한 요양급여기준(보건복지부 고시 제2001-28호)을 보면 골수이식환자는 심한 면역기능 장애로 인해 포진성 세균 등의 감염이 예상되므로 항세균제(Acyclovir)의 투여는 타당하며, 비경구약제는 30㎎/㎏/일로 인정한다고 규정함에 비추어 청구인은 위 명○○의 경우 몸무게 43㎏으로 1일 총 645㎎(최대: 250㎎×3병) 투여가 적정하므로 이를 초과하는 바크락스 주사제(1-2병/일)의 비용을 심사ㆍ조정한 것이고, 메로펜 주사제는 식약청 허가사항에 의거 소아의 경우 중증 난치성 감염증에 1일 2000㎎까지 증량할 수 있고, 성인의 경우 1일 최대 3000㎎까지 투여할 수 있다고 규정되어 있는바, 피청구인은 위 명○○의 체중, 나이 등을 감안하여 성인과 같이 1일 최대 3000㎎(500㎎×6병)을 투여하는 것을 인정하였으므로 이를 초과하는 메로펜 주사제(약 3병/일)의 비용을 심사ㆍ조정한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여비용명세서, 이의신청서, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자 명○○(여, 11.7세, 몸무게: 43㎏)는 2004년 3월 급성 골수성 백혈병으로 진단받고 2004. 9. 22.까지 항암화학요법을 하였으며, 2004. 11. 1. 골수이식을 한 후 면역력이 저하된 상태에서 호중구 감소성 발열이 지속되자 청구인은 아미킨 등 항생제를 사용하였음에도 불구하고 호전되지 않아 메로펜 주사제를 총 26일 동안(2004. 10. 30.～ 11. 3, 11.～ 12. 1.) 120㎎/㎏(최대 6g/일)으로 투여하였고, 면역기능 장애로 포진성 세균(Herpes Virus) 등의 감염이 예상되어 항세균제(Acyclovir)인 바크락스 주사제를 총 21일 동안(2004. 10. 25.～ 11. 15) 30㎎/㎏/일으로 투여하였다. (나) 피청구인은 2005. 1. 18. 청구인이 급성 골수성 백혈병의 진단을 받고 자신의 병원에서 입원 치료를 받은 환자 명○○에 대해 청구한 의료급여비용에 대하여 심사하면서, 보건복지부 고시 제2001-28호 「바크락스 주사제에 대한 요양급여기준」에 따르면 골수이식환자의 경우 항세균제(Acyclovir)의 투여는 타당하며, 비경구약제는 15㎎/㎏/일로 인정되어 위 명○○의 경우 몸무게 43㎏으로 1일 총 645㎎(최대: 250㎎×3병) 투여가 적정하므로 이를 초과하는 바크락스 주사제(2병×18일, 1병×3일)의 비용과 식약청 허가사항에 의하면 메로펜 주사제는 소아의 경우 1일 최대 2000㎎, 성인의 경우 1일 최대 3000㎎까지 투여할 수 있다고 규정되어 있기 때문에 위 명○○의 체중, 나이 등을 감안하여 성인과 같이 1일 최대 3000㎎(500㎎×6병)를 투여하는 것을 인정하고 이를 초과하는 메로펜 주사제(3병×25일, 3.6병×1일)의 비용 등 계 195만 6,262원을 과잉치료 등을 이유로 감액조정을 하였다. (다) 청구인이 위 명○○에게 메로펜 주사제를 120㎎/㎏(최대 6g/일)으로 투여한 근거로 제시한 ○○(주)에서 발행한 ‘○○’(안○○ 편) 책자의 소아 약 용량표에 의하면, 소아의 경우 메로펜 주사제의 용량은 "60㎎/㎏/일 ÷ 3회, 수막염: 120㎎/㎏/일 ÷ 3회(최대량: 6g/일)"으로 기재되어 있다. (라) 피청구인이 이 건 처분을 하면서 근거로 제시한 보건복지부 고시 제2001-28호 「바크락스 주사제에 대한 요양급여기준」에 따르면, 골수이식환자는 심한 면역기능 장애로 인해 포진성 세균 등의 감염이 예상되므로 항세균제(Acyclovir)의 투여는 타당하며, 비경구 약제는 15㎎/㎏/일로 골수이식 실시 전 1주일과 골수이식 실시 후 4주, 그 이후 3개월까지는 경구 약제로 800㎎/일을 인정한다고 규정되어 있다. (마) 청구인이 2005. 3. 10. 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2005. 6. 7. 청구인의 이의신청을 거부하는 이 건 처분을 결정하였으며, 이를 청구인에게 알리는 ‘의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지’ 문서를 빠른 보통우편으로 청구인의 주소지인 경기도 수원시 팔달구 원천동 산 5번지로 발송하여 청구인이 2005. 6. 30. 이를 수령ㆍ접수하였다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 [별표 1]의 규정에 의하도록 규정하였고, [별표 1] 1.의 다.에 의하면 요양급여는 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여야 하며 동 별표 3.의 가.(2)에 의하면 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 하며 다만, 안전성ㆍ유효성 등이 있는 의약품으로서 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방ㆍ투여할 수 있다고 규정하였으며, 보건복지부 고시 제2001-28호 「바크락스 주사제에 대한 요양급여기준」에 따르면, 골수이식환자는 심한 면역기능 장애로 인해 포진성 세균 등의 감염이 예상되므로 항세균제(Acyclovir)의 투여는 타당하며, 비경구 약제는 15㎎/㎏/일로 골수이식 실시 전 1주일과 골수이식 실시 후 4주, 그 이후 3개월까지는 경구 약제로 800㎎/일을 인정하도록 규정하였으며, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항에 의한 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준(보건복지부고시 제2003-25호)」의 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 「국민건강보험법」 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 이 건 환자는 골수이식 후 발열이 지속되어 메로펜 주사제를 ○○(주)에서 발행한 ‘○○’(안○○ 편) 책자의 소아의 약 용량표에 따라 120㎎/㎏(최대 6g/일)으로 투여하는 한편, 면역기능 장애로 포진성 세균(Herpes Virus) 등의 감염이 예상되어 항세균제(Acyclovir)인 바크락스 주사제를 30㎎/㎏으로 투여할 수밖에 없었다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자 명○○는 백혈병으로 골수이식을 한 후 면역체계가 약화되어 항생제, 항균제 및 항세균제 등에 반응하기 어려운 경우에 해당되기 때문에 메로펜 주사제나 바크락스 주사제의 투여대상이 되는 것은 인정되나, ○○(주)에서 발행한 ‘○○’(안○○ 편) 책자의 소아 약 용량표에 의하면, 소아의 경우 메로펜 주사제의 용량은 수막염 이외의 경우에는 1일 60㎎/㎏으로 투여하도록 규정되어 있고, 이 건 환자 명○○는 수막염을 앓는 환자가 아니므로 수막염의 경우에 투여하는 용량인 1일 120㎎/㎏으로 투여할 필요가 없었던 것으로 보이는 점, 피청구인은 식약청 허가사항에 따라 청구인이 위 명○○에게 투여한 메로펜 주사제(1병당 용량: 500㎎, 6병×1일, 9병×25일, 9.6병×1일) 중 1일 최대 투여가능 용량 약 6병(60㎎×43㎏=2,580㎎)를 초과하는 바크락스 주사제(2병×18일, 1병×3일)의 비용과 보건복지부 고시에 따라 청구인이 위 명○○에게 투여한 바크락스 주사제(1병당 용량: 250㎎, 5병×18일, 4병×3일) 중 1일 최대 투여가능 용량(3병)를 초과하는 바크락스 주사제(2병×18일, 1병×3일)의 비용을 심사ㆍ조정한 점 등을 고려하면 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.