의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 폐농양 등으로 진단받은 오○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 세파짐주를 투여(이하 "이 건 진료"라 한다)하고 이에 대한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 이 건 진료가 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 세파짐주 2×1개 + 4×36개 중 4×13개에 대한 의료급여비용 520,260원을 심사조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 7. 22. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 폐농양과 농흉이 같이 진행된 복합감염 중증상태로 그람음성균 및 그람양성균이 모두 원인 균이 될 수 있으나 정확한 균주가 배양되지 않아 일단 세파짐 + 토브라마이신 + 후라질의 3제 요법을 시행하였으나 감염지표가 상승하는 패혈성 상태로 진행되어, 그람음성균까지 커버할 수 있는 세파계의 세파짐과 그람양성균까지 커버가 가능한 광범위 항생제인 아작탐 2제 요법으로 바꾸었으며, 이후 환자가 호전을 보여 지속 투여하였는바, 이것은 동종계열의 항생제의 중복 투여가 아니라 그람음성균과 그람양성균을 각각 컨트롤하기 위한 불가피한 처방이었음에도 불구하고, 피청구인은 이 건 진료를 동종계열의 항생제를 중복 투여하였다고 하여 심사 조정하였으므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 이 건 환자의 2005. 11. 30. 호흡기 검체에서 Acinebactor Baumannii균이 검출되어 세파짐주에 대해서는 내성이 있는 것으로 확인되었는바, 이를 적절한 투여로 보기 어려워 2005. 12. 1.부터 2005. 12. 13. 까지 투여한 세파짐주 4×13개를 심사조정하였으므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 심사결과통보서, 진료기록 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 71세이던 남자 환자로서, 2004. 11. 5. 폐농양을 동반한 폐렴 및 농흉으로 진단받고 입원하여, 처음 일주일 간은 세파짐 + 토브라마이신 + 후라질의 세가지 항생제를 복합투여받았으나, 감염지표가 상승하는 패혈성 상태로 진행되어, 2004. 11. 11.부터 세파짐 + 아작탐의 두가지 항생제를 복합투여받기 시작하여 세파짐은 2004. 12. 13. 까지, 아작탐은 2004. 12. 5. 까지 투여받았고, 이후에도 계속 다른 항생제를 투여받다가 2005. 1. 4. 퇴원하였다. (나) 2004. 11. 30. 이 건 환자의 호흡기 검체에서 Acinebactor Baumannii균이 검출되어 세파짐주에 대해서는 내성이 있는 것으로 확인되었고, Amikacin, Gentramicin, Netilmicin, Tobramicin, Ofloxacin, Norfloxacin, Amoxicillin, Ciprofloxacin 등 많은 항생제에 감수성이 나타났다. (다) 청구인이 2005. 2. 7. 이 건 진료와 관련한 의료급여비용을 심사 청구하자, 피청구인은 2005. 3. 3. 세파짐주 1g 2×1개 + 4×36개 중 2004. 12. 1.부터 2004. 12. 13.까지 투여된 4×13개를 심사조정하였고, 이에 청구인이 2005. 4. 26. 폐농양이 너무 커 농을 뽑아낸 후에도 잦아들지 않고 다른 곳으로 침범하는 것이 보여 고용량 항생제로 치료하였다는 이유로 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 7. 22. 세파짐주가 동일계열의 항생제인 아작탐주와 병용투여되었으므로 이의를 인정할 수 없다고 통보하였으며, 청구인은 2005. 8. 1. 동 통지서를 수령하였다. (라) 보건복지부고시 제2001-28호 (2001. 6. 8) 항생제의 요양급여기준에 의하면, 항생제 선택 시 약제 감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여 상태를 고려하지 않고 고단위 항생제를 무차별 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있다. (마) 보건복지부고시 제2001-28호 (2001. 6. 8) 세파짐주의 요양급여기준에 의하면, 녹농균이 증명되었을 뿐만 아니라, 임상적으로 녹농균 감염이 의심되거나 가능성이 있는 경우 교과서적 근거에 의한 경험적 치료로 투여시에도 인정하며, 동 제제를 포함한 3세대 세팔로스포린에 대한 감수성이 있는 경우에도 인정한다고 되어 있다. (바) 1997. 4. 15. 내과분과위원회의 결정사항에 의하면, 동일계열의 항생제인 세타짐과 아작탐은 녹농균에 유효한 약재로 같은 베타-lactam계 항생제이며, 구조가 유사하므로 동시투여의 타당성 및 시너지즘에 대한 임상적 연구가 확립될 때까지 백혈병 상병에 대해 병용투여하는 것은 인정하지 아니한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에는, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 보건복지부고시 제2001-28호 (2001. 6. 8) 항생제의 요양급여기준에 의하면, 항생제 선택시 약제 감수성 검사를 통하여 선택하고 환자의 병력이나 과거의 약제 투여 상태를 고려하여야 한다고 되어 있고, 1997. 4. 15. 내과분과위원회의 결정사항에 의하면, 동일계열의 항생제인 세타짐과 아작탐은 녹농균에 유효한 약재로 같은 베타-lactam계 항생제이며, 구조가 유사하므로 동시투여의 타당성 및 시너지즘에 대한 임상적 연구가 확립될 때까지 백혈병 상병에 대해 병용투여하는 것은 인정하지 아니한다고 되어 있는바, 청구인은 2005. 11. 30. 이 건 환자의 호흡기 검체에서 Acinebactor Baumannii균이 검출되었고 세파짐주에 대해서는 내성이 있는 것으로 확인되었음에도 불구하고 이후에도 계속 세파짐주를 투여하였고, 구조가 유사하여 동시투여의 타당성 및 시너지즘에 대한 임상적 연구가 확립되지 않은 세파짐주와 아작탐주를 동시 투여하였으므로, 이 건 진료가 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여졌다고 할 수 없으며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.